Gastroenterologia Esófago

Gastroenterologia Esófago
Anatomia e fisiologia
• Sensores no EEI - 1 cm
• Problemas
• Esófago cervical + 1/3 do torácico (inclui EES) --> músculo estriado o Dificuldade no posicionamento da sonda no EEI
• 2/3 inferiores do esófago torácico e abdominal --> músculo liso o Grande espaçamento dos sensores
• EES - anatómico o Não permite a medição de todo o esófago de uma vez
• EEI - funcional o Exame mais prolongado
• Fase oral
• Fase faríngea e esofágica

Exames complementares de diagnóstico

Radiologia - contrastado
Fluoroscopia, deglutição de bário
• Processo dinâmico --> implica gravação sequencial e permite melhor
avaliação da função orofaríngea e motilidade esofágica
• Permite avaliar a morfologia do esófago - estenose, compressão

Endoscopia digestiva alta

Avaliação e/ou tratamento nos transtornos de dismotilidade - dilatação
Complementa o trânsito contrastado na avaliação da mucosa esofágica -
hemorragia, edema, inflamação
Procedimento diagnóstico - imagem e histológico + terapêutico

Ecoendoscopia e TC
Estadiamento da patologia esofágica maligna
Diagnóstico de doenças concomitantes ou primárias com afetação secundária
do esófago e TGI
B. Manometria esofágica de alta resolução
pHmetria • Sonda de perfusão ou estado sólido
Mede a exposição ácida da mucosa esofágica
Colocação de sonda de pH intraluminal
• Vários sensores de pressão (20-36) - ≤1 cm de intervalo nas regiões de
esfíncter e 1-2cm de intervalo nas regiões do corpo esofágico
Permite quantificar durante 24h o tempo de exposição do esófago ao ácido
• Registam a pressão esofágica sem lacunas dos dados ao longo do
comprimento de todo o esófago
Impedância esofágica
Mede a resistência da condutividade elétrica do esófago e seu conteúdo
• Líquido --> baixa impedância (baixa resistência) para alta condutividade
• Gasoso --> alta impedância (alta resistência) para baixa condutividade
Teste adjuvante à pHmetria --> útil para doentes que tomam IBP e refluxo biliar
pHmetria + impedância esofágica --> GS para DRGE --> com as duas técnicas
temos aumento da sensibilidade do diagnóstico do DRGE

Manometria esofágica - goldstandard para avaliar motilidade esofágica

Indicações:
• Disfagia
• Dor torácica não cardíaca
• Suspeita de alteração da motilidade
• Avaliação pré-operatória - hérnia do hiato, miotomia
• Avaliação pós-operatória - confirmar resposta ao tratamento
A. Manometria esofágica convencional As pressões obtidas são representadas graficamente e depois transformadas em
• Sonda imagens espaço-temporais codificadas por cores
o 4-8 sensores de pressão Classificação de Chicago --> goldstandard na caracterização dos distúrbios da
o Perfusão com água ou solid-state motilidade esofágica
• Sensores no esófago - 5 cm
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Semiologia

Disfagia --> sensação de dificuldade do trânsito de alimentos desde a boca até ao estômago
Disfagia orofaríngea Disfagia esofágica
Dificuldade em iniciar a deglutição Sensação de impactamento alimentar no esófago
Localização cervical Localização média/ baixa
Associada a: tosse, regurgitação nasal, disfonia, disartria Associada a: regurgitação, dor torácica
Distúrbios funcionais como NRL, neurológicos ou metabólicos
• Sólidos e líquidos intermitente:
• Distúrbio primário da motilidade esofágica
• Distúrbio secundário da motilidade esofágica
• Sólidos/ progressiva --> obstrução mecânica

Disfagia esofágica:
• Distúrbios funcionais
o Alterações da motilidade
o Divertículos esofágicos
(alguns divertículos estão associados a alterações da motilidade --> divertículos
de pulsão)
• Obstrução mecânica
o Estenose péptica - DRGE, esófago de Barrett
o Ingestão de cáusticos
o Neoplasia
Pirose --> sensação de queimadura que parte do epigastro e se transmite ao
longo do esófago em direção à faringe, acompanhada por refluxos ácidos (pode
incluir mau gosto, gosto metálico, mau hálito, tosse ou asma)

Regurgitação --> retorno dos alimentos não digeridos do estômago ou do

esófago à boca, sem náusea e sem esforço

Dor torácica --> sensação anormal e penosa que resulta da estimulação de

terminações nervosas nos órgãos ou regiões sensíveis

Sialorreia --> secreção excessiva de saliva (não é muito frequente) como

mecanismo de defesa para neutralizar o ácido do estômago

PATOLOGIAS ESOFÁGICAS
(1) Alterações da motilidade esofágica (2) Divertículos esofágicos (3) Obstrução mecânica (4) DRGE (5) Esofagite eosinofílica
Alterações do relaxamento da UEG
• Acalásia • Divertículo de Zenker • Estenose péptica
• Obstrução do trato de saída da UEG • Divertículo de pulsão • Esófago de Barrett
Alterações da peristalse • Divertículo de tração • Ingestão de cáusticos
• Ausência de contratilidade • Neoplasia esofágica
• Espasmo distal do esófago
• Esófago hipercontrátil
• Motilidade esofágica ineficaz
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Alterações da motilidade esofágica

Clínica Etiologia Diagnóstico Tratamento
Disfagia Acalásia primária --> Clínica + MCDT's Acalásia é uma condição pré-maligna --> 8% com risco de desenvolver carcinoma espinocelular (exposição à
intermitente ou idiopática (++),
• Trânsito com bário --> ausência de peristalse, não há relaxamento do EEI, fermentação dos alimentos)
contínua para neurodegenerativa, bird beak, ocasionalmente divertículo Importante tratar mas mesmo os tratados têm risco --> mesmo após tx fazer EDA para avaliar se existe recorrência de
líquidos e sólidos, autoimune, acalásia ou cancro
regurgitação, dor infeciosa • Endoscopia --> excluir obstrução mecânica e pseudoacalásia
torácica, pirose, Baixo risco cirúrgico
tosse Doença de Chagas - o Miotomia cirúrgica
trypanosoma cruzi o Dilatação endoscópica
Tríade clássica:
disfagia + Acalásia secundária -
o POEM - miotomia endoscópica per-oral
regurgitação + -> complicação de
POEM - 4 passos
perda de peso fundoplicatura de
Nissen, banda Encerramento da
Incisão da mucosa Disseção da mucosa Miotomia
Mecanismos para gástrica mucosa
evitar sintomas: • Radiografia contrastada --> dilatação/ sigmoidização do esófago, EEI em bico
engolir Pseudoacalásia --> de lápis, esvaziamento incompleto
repetidamente, invasão tumoral do
mudar de EEI - JEG, pâncreas,
posição, elevar o pulmão
braço esquerdo
acima da cabeça
para facilitar
deglutição
(1) Acalásia

Normalmente os
doentes adaptam
os alimentos e só
procuram o
médico quando já
não se • Manometria esofágica (goldstandard) --> relaxamento incompleto do EEI, Alto risco cirúrgico
conseguem ausência de peristalse, pressão EEI normal ou aumentada (>26) o Bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos
alimentar; daí a o Endoscópica --> toxina botulínica
perda de peso, Tipos de acalásia --> distinção faz-se por manometria esofágica
por ser • Tipo I: não existe peristalse de todo
progressiva,
possa não ser
• Tipo II: pressurização pan-esofágica (PEP)

reportada • Tipo III: presença de ondas não peristálticas imaturas

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Clínica Etiologia Diagnóstico Tratamento

Clínica + MCDT's
• Endoscopia --> excluir processos infiltrativos
• Manometria --> relaxamento incompleto do EEI mas peristalse normal
(2) Obstrução do trato de saída da UEG

Disfagia
Acalásia incompleta, Muitos resolvem espontaneamente - vigiar
intermitente ou
processo infiltrativo, BCC
contínua para
hérnica do hiato, Toxina botulínica
líquidos e sólidos,
cirurgia Dilatação
dor torácica

Diagnóstico:
• Em ambas as posições - decúbito e sentado
• Doente com sintomas - disfagia e/ou dor torácica
• Alterações noutros exames complementares - trânsito esofágico
Manometria: 100% de ondas com ausência de peristalse
(3) Ausência de contratilidade

Disfagia IBP
Regurgitação Esclerodermia Alteração do estilo de vida
Pirose Não existem fármacos que restaurem a peristalse
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Clínica Etiologia Diagnóstico Tratamento

Clínica (disfagia e/ou dor torácica) + manometria
Espasmo distal do esófago
• ≥20% de ondas prematuras com relaxamento adequado do EEI
• Latência distal <4-5 segundos
(4) Espasmo distal do esófago / (5) Esófago hipercontrátil

Episódios BCC - eficácia limitada

Desconhecida
intermitentes de Inibidores 5-PDI
DRGE
dor torácica não Antidepressivos - diminuir dor
Medicação opioide Esófago hipercontrátil
cardíaca e disfagia Endoscópico - toxina botulínica; POEM
• ≥20% de ondas hipercontráteis
• Contratilidade (DCI) > 8000 mmHg

Manometria
• >70% de ondas fracas (DCI < 450 mmHg) e/ou com lacunas >5cm
• ≥50% falhadas (DCI < 100 mmHg)
(6) Motilidade esofágica ineficaz

Atuamos predominantemente sobre a doença de refluxo:

Variável, podem DRGE, DM,
ser alcoolismo, esófago Alterações dietéticas
assintomáticos de Barrett IBP
Antidepressivos
Gastroenterologia
Esófago normal
Acalásia
Espasmo esofágico difuso/ esofágico
distal
Esófago hipercontrátil
Obstrução ao trato de saída
Esófago
Pressão e relaxamento do EEI Ondas de contração Deglutição esofágica de bário Manometria
Normal (40-100 mmHg)
Normal Progressivas em direção ao EEI Normal
Integral contrátil distal (DCI) < 5000 mmHg
Latência distal (DL) ≥ 4,5 segundos
Alta pressão de repouso do EEI
Pressão corporal esofágica elevada
Pressão EEI alta Esófago dilatado que afunila distalmente (sinal de bico de pássaro/
Baixa pressão de contração peristáltica
Relaxamento incompleto/ Simultâneo, não progressivo aparência cauda de rato)
ausente Espasmo do EEI e retardo no esvaziamento do bário
Pressão de relaxamento do EEI ≥ 15 mmHg
Falha no peristaltismo
Contrações prematuras simultâneas de vários picos
≥10% das deglutições apresentam contrações simultâneas com
Simultâneo, não progressivo, amplitude média ≥30 mmHg
Normal repetitivo Pode ser normal entre os episódios Peristaltismo normal intermitente
Contrações não peristálticas
DCI < 5000 mmHg
DL < 4,5 segundos em pelo menos 20% das deglutições
Normal Contrações propagativas vigorosas Normal DCI > 8000 mmHg
Relaxamento incompleto do EEI Peristalse normal
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Divertículos esofágicos
Divertículos --> resultam de distúrbios motores do corpo esofágico ou
anormalidades do EES ou EEI
<5% de todos os casos de disfagia
• Falsos (só mucosa e submucosa) --> manifestação de disfunção da
motilidade esofágica, resultam de um aumento da pressão no lúmen
esofágico
o De pulsão
• Verdadeiros (todas as camadas do esófago) --> processo inflamatório
peri-esofágico que traciona a parede do esófago (processos externos
que ao cictrizarem "puxam" o esófago)
o De tração

(1) Divertículo de Zenker - faringoesofágico (++ frequente)

Fragilidade no triângulo de killian: esófago cefálico; músculos cricofaríngeo e
constritor da faringe fazem um triângulo --> quando a pressão aumenta formam
um divertículo de Zenker
Disfagia, halitose, regurgitação, pneumonia de aspiração
Diagnóstico: RX contrastado --> EDA só depois pelo risco de perfuração
Tratamento
• Miotomia do cricofaríngeo
• Se divertículo >2cm: miotomia + excisão ou suspensão
• Cirurgia aberta: diverticulotomia e diverticulopexia
(2) Divertículo de tração - mesoesofágicos/ parabrônquicos
Inflamação granulomatosa dos linfáticos subcarinais - tuberculose,
histoplasmose
Assintomáticos (achados acidentais); sintomas relacionados com o processo
inflamatório (raramente hemoptises)
Diagnóstico: esofagograma; manometria em todos os sintomáticos para avaliar
a causa motora
Habitualmente não se trata, trata-se a patologia que os causou

(3) Divertículo de pulsão - epifrénico

Nos últimos 10 cm do esófago distal
Associam-se: acalásia, EEI hipertensivo, EED - espasmos esofágicos difusos
Disfagia, regurgitação, dor torácica
Abordagem:
• Diagnóstico: esofagograma
• Realizar sempre manometria para avaliar a causa mais provável
(alterações da motilidade)
• EDA para excluir obstrução mecânica
Tratamento cirúrgico: diverticulectomia + miotomia extensa + fundoplicatura
para prevenir DRGE
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(2) Esófago de Barrett
Obstrução mecânica ~10-12% DRGE na EDA apresentam Barrett
• < 3 cm --> curto
(1) Estenose péptica
Complicação de DRGE
• > 3 cm --> extenso
Substituição do epitélio escamoso do esófago distal por epitélio colunar -->
metaplasia intestinal
Clínica Progressão de metaplasia para displasia de alto grau --> adenocarcinoma
• Pirose e regurgitação Muito associado a obesidade (por aumento da pressão abdominal e aumento de
• Disfagia de longa data, inicialmente para sólidos --> estenose, esófago DRGE) --> a obesidade é a causa de crescente incidência de DRGE
de Barrett, carcinoma
Diagnóstico
• Esofagite --> cicatrização de ulceração circunferencial - fibrose
(processo evolutivo) --> estenose • EDA --> epitélio rosado "salmon pink" acima do JEG (linha Z)
Localização: esófago distal na junção epitélio escamoso e colunar • Biopsia --> células de Goblet típicas do epitélio intestinal (confirma
diagnóstico)
Diagnóstico
• EDA --> ajuda a confirmar o diagnóstico
o Usa-se mais para as complicações de DRGE (esofagite, estenoses,
Barrett)
o Avaliação da anatomia --> hérnia do hiato, massas, estenoses
o Excluir doenças com apresentação similar (DUP)
o Estenose distal concêntrica curta --> concentrizada é menos a
favor de neoplasia
o Biópsias --> toda a estenose faz suspeitar de neoplasia

Classificação - critérios de Praga

Tratamento
• Cirurgia antirrefluxo --> quando há displasia
o Os IBP não garantem eliminação do refluxo ácido
o IBP não eliminam o refluxo biliar
o Regressão da metaplasia de 15-50% no EB curto
• IBP --> quando há bom controlo de sintomas e apenas metaplasia (não
displasia), já que a regressão desta com cirurgia não é assim tão grande

Seguimento
• Metaplasia (Barrett) --> seguimento anual
• Sem displasia --> passa de anual para 2-3 anos

(3) Ingestão de cáusticos

• pHmetria --> goldstandard para diagnóstico de DRGE
Lesão --> extensão de tempo de contacto entre a mucosa e o agente - esófago
o Suspender fármacos que interferem coma produção de ácido distal
• Manometria --> planeamento de cirurgia para avaliar que tipo de Resposta inflamatória submucosa: escara -> fibrose -> disfagia
fundoplicatura escolher
• Alcalinos frequentemente encontrados nos produtos de limpeza -
crianças
Classificação
• Nos adultos - tentativas de suicídio
Alcalinos Ácidos
Maiores quantidades Menores quantidades
Lesão mais extensa Menor quantidade pela "queimadura" oral
Necrose liquefeita da Necrose coagulativa - escara (removidos
mucosa esofágica lentamente)
Estenoses dificilmente Estridor, rouquidão e dispneia - edemas VAS (com
dilatadas a sensação de queimadura oral, o ácido é expelido)

Diagnóstico
• EDA nas primeiras 24h para observar a zona proximal da lesão (após 48h
o risco de perfuração aumenta)
• Trânsito contrastado no 1º mês se estenose e sua extensão
+ usada Fase aguda Fase crónica
Na 1ª hora tentar neutralizar a 3 semanas/ 3M/ 6M - trânsito
Tratamento substância contrastado
• Modificação do estilo de vida • Ácidos - leite, antiácidos EDA mostra o grau de reepitelização
• Controlo da secreção ácida --> inibidores H2, IBP, pró-cinéticos • Alcalinos - vinagre, ácido
Quando estenoses - dilatações com
Bougie, independentemente dos
• Cirurgia antirrefluxo: restaurar competência do EEI ---> indicada nítrico
sintomas
quando: Queimaduras de 2º e 3º grau -->
Órgãos com lesões evidentes -->
o Falência do tratamento médico (quando dose terapêutica 2x/dia) fluidoterapia, NPO (dieta ula)
resseção: esofagostomia, gastrectomia
o Preferência do doente UCI, ATB ev, IBP, intubação
1000x risco de neoplasia (+ esófago)
fibroscópica
o DRGE complicada - esófago de Barrett Colocação precoce de stent
o Manifestações extraesofágicas da DRGE
• Fundoplicatura de Nissen (360º): criação de um esfíncter usando o
fundo gástrico
o Aumento da pressão no EEI em repouso e extensão do mesmo
o Diminui o número de relaxamento transiente do EEI
o Aumenta a qualidade da peristalse do esófago --> remove-se o
agressor do conteúdo gástrico com melhoria do clearence
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(4) Neoplasia esofágica
8ª neoplasia + frequente no mundo
Agressiva --> incidência anual ~ nº de mortes/ano
O esófago de Barrett é a única doença que comprovadamente precede o cancro
do esófago

Clínica
Estadios iniciais --> frequentemente assintomático, disfagia, desconforto
retroesternal
Estadios avançados
• Perda de peso, dispepsia, anemia (HDA)
• Disfagia progressiva de sólidos e líquidos com possível odinofagia
• Dor torácica ou nas costas/ retroesternal
• Adenopatia cervical e supraclaviculares (sinal de metástases)
• Rouquidão e/ou tosse persistente
• Síndrome de Horner
• Hematemeses, melenas

Classificação
2 formas + frequentes --> epidermoide (=escamoso) e adenocarcinoma (++)
Epidermoide Adenocarcinoma

Álcool e tabaco Doente típico: obeso, caucasiano,

Fatores de risco

Acalásia - síndrome Plummer idade 60-70

Vinson Obesidade e EB: 125x DRGE
Estenoses Metaplasia -> displasia -> neoplasia
Divertículo de Zenker Refluxo: ácido + sais biliares
Radioterapia prévia (conjugados - lesão da mucosa)

Tende a ser multifocal - avaliar Tratamento

bem todo o trato esofágico 97% no esófago médio e distal T1a --> ressecadas por endoscopia, as seguintes não
Patologia

20% no 1/3 superior Pode invadir o estômago (se na JEG) T4a --> invadem estruturas ressecáveis, como a pleura
50% no esófago médio Aspeto macroscópico varia: lesão T4b --> são irressecáveis por invadirem estruturas como a aorta
30% no esófago distal plana até formações exofíticas
Raramente invadem estômago, Ulcerar - risco de perfuração Curativo
poupam JEG Doença localmente invasiva que não invadiu as estruturas circundantes
Metaplasia de alto grau na síndrome de Barrett
Sintomas mais tardios: massa fungoide, exofítica, circunferencial e
transmural • Quimioterapia neoadjuvante --> como tratamento definitivo em
Invasão dos linfáticos da submucosa - metastização à distância (linfáticos pacientes com resposta completa comprovada (por exemplo, durante
que drenam diretamente para a circulação sanguínea através do ducto endoscopia)
torácico • Resseção cirúrgica
Diagnóstico e estadiamento o Endoscópica da submucosa --> remoção de lesões epiteliais
superficiais
• Exame objetivo: caquexia, perda de peso, adenopatias cervicais e
supraclaviculares o Esofagectomia subtotal ou total com procedimento de pull-
through gástrico ou interposição colónica
• EDA --> visualização direta do tumor (T), localização do tumor e da Cirurgia --> sem comorbilidades, <65 anos, boa reserva funcional
junção, biópsia
• Ecoendoscopia --> + sensível na avaliação da invasão do tumor e dos Paliativo
gânglios (T e N) Pacientes com doença avançada (maioria)
• TC toraco-abdominal --> relação com estruturas adjacentes, identifica • Quimiorradiação
metástases pulmonares/ hepáticas (M)
• Colocação de stent
• PET (nem sempre se faz) --> estadiamento e prognóstico • Terapia a laser endoscópica
• Broncoscopia --> tumores dos 1/3 médio e superior (invasão da árvore
traqueobrônquica - afeta + brônquio esquerdo) Estadio I: in situ/ alta displasia/ tumores limitados à mucosa (detetados
normalmente em contexto de EB)
• Candidatos a resseção endoscópica
• Reservado para lesões < 2 cm e que não ultrapassam a muscular mucosa
Estadio II-III
• Adenocarcinomas localmente avançados: quimiorradioterapia
adjuvante (+)/ neoadjuvante + reestadiamento com cirurgia
• Epidermoide: quimiorradioterapia definitivas (+ esófago cervical e
médio)
Estadio IV
• Quimioterapia paliativa
• Cirurgia para casos como hemorragia ou perfuração
• Próteses para estenosantes, considerar radioterapia para controlo de
hemorragias

Técnicas cirúrgicas
Proximais - esofagectomia total --> dificuldade para obter margens negativas -
mínimo estabelecido é 5 cm
• Esofagectomia transhiatal

Tumores com 5cm da JEG (distal e proximal) --> consideradas doenças • Esofagectomia de McKeown - abordagem via abdominal, torácica e
cervical
esofágicas, mas dentro destas, os que têm entre 3-5 de epicentro são tratados
Distais - esofagectomia subtotal
como se fossem adenocarcinomas gástricos
• Ivor-Lewis
• Esofagogastrectomia
• Esofagectomia segmentar + interposição de ansa de intestino -
Merendino (+ raro)
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DRGE • Relação temporal entre os sintomas apresentados pelo doente e o

Doença do refluxo gastroesofágico --> refluxo retrógrado de conteúdo
gastroduodenal para o esófago
• Fatores gástricos
o Aumento da produção de ácido --> síndrome de Zollinger-Ellison
o Atraso no esvaziamento gástrico --> diabéticos
o Obstrução ao esvaziamento gástrico --> estenose do piloro
• Refluxo duodenogástrico
o Refluxo esofágico de conteúdo duodenal --> secreções biliares,
enzimas pancreáticas (++)
Fatores precipitantes
• Álcool, chocolate, gorduras, citrinos, café, tomate
• Flexão do tronco, roupas apertadas na cintura, decúbito após refeições
• Anticolinérgicos, nitratos, benzodiazepinas, progesterona, antagonistas
do cálcio, relaxantes do músculo liso
• Obesidade, tabagismo, gravidez, esclerodermia, síndrome de Zollinger-
Ellison, miotomia de Heller
Apresentação clínica
Pirose + regurgitação --> quando presentes como sintomas dominantes são
bastante específicos
• Sintomas esofágicos:
o Pirose - com impacto na qualidade de vida se
▪ Sintomas ligeiros em ≥ 2 dias/ semana
▪ Sintomas moderados/ intensos ≥ 1 dias/ semana
o Regurgitação
• Dor torácica que resolve espontaneamente ou com antiácidos -->
excluir angina de peito ou semelhantes sempre
• ORL: globus, otalgia, disfonia, sinusite crónica, otite, laringomalácia,
estridor (crianças), faringite, laringoespasmo paroxístico, úlceras e
granulomas das cordas vocais, estenose sub-glótica, neoplasia da
laringe, apneia do sono
• Tosse crónica, asma brônquica, pneumonia de aspiração, bronquite
crónica, bronquiectasias, fibrose pulmonar intersticial
refluxo de ácido (índice de sintomas)
ImpedanciopHmetria 24h - vantagens:
• Avalia quer o refluxo ácido como o não ácido
• Avalia doentes com sintomas sugestivos de RGE que não apresentam
esofagite na endoscopia e com pHmetria convencional normal
• Importante em doentes com sintomas persistentes apesar de prova
terapêutica otimizada
Manometria esofágica --> avalia pressão e relaxamento do EEI e atividade
peristáltica
Tratamento
Alívio dos sintomas de refluxo, cicatrizar esofagite, manter remissão sintomática
e endoscópica, prevenir complicações
• Remover os precipitantes
• IBP: omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol -->
cicatrização de lesões da esofagite e alívio dos sintomas
• Cirurgia --> fundoplicatura de Nilsen laparoscópica/ aberta
o Descontinuar terapêutica a longo prazo, sintomas refratários ao
tx médico, non-compliance, efeitos colaterais do tx médico,
volumosa hérnia do hiato, esofagite refratária
o Resposta cirúrgica mais provável se: sintomas com boa resposta
a IBP; pHmetria comprovando presença de episódios de refluxo
com boa correlação com presença de sintomas
o Complicações: disfagia, dispepsia, gas bloat syndrome (aperto
demasiado preso por isso não consegue arrotar, causa também
disfagia), flatulência, persistência RGE, recidiva a médio/ longo
prazo

Diagnóstico

Diagnósticos diferenciais
• Dor torácica cardíaca
• Dispepsia funcional
• Gastroparésia
• Acalásia
• Divertículo de Zenker
• Outras causas de esofagite: infeções, fármacos, radiação
1. Clínica típica: pirose e/ou regurgitação
a. Prova terapêutica com IBP's
2. MCDT's necessários para confirmar o diagnóstico ou avaliar
complicações se:
a. Sintomas atípicos ou sinais e alarme: disfagia, perda de peso,
anemia, hematémeses
b. Fatores de risco para esófago de Barrett: >50 anos, sintomas há
>5-10 anos, hx familiar de adenocarcinoma esofágico, sexo
masculino, tabagismo, obesidade
c. Sintomas refratários à terapêutica supressora de ácido Complicações esofágicas

EDA --> observar mucosa; identificar e classificar esofagite, hérnia do hiato,

• Úlcera
membranas, anéis ou estenoses; biópsias • Estenose
Esofagite de refluxo - classificação endoscópica de LA • Hemorragia
• Grau A: Uma ou mais erosões, com ≤5mm de comprimento • Esófago de Barrett
• Grau B: Erosões >5mm de comprimento, mas não contínuas entre os • Adenocarcinoma
topos de duas pregas de mucosa
• Grau C: Erosões contínuas entre os topos de duas pregas de mucosa,
mas com envolvimento <75% da circunferência esofágica
• Grau D: Erosões que envolvem pelo menos 75% da circunferência
esofágica

pHmetria ambulatória 24h (standard) --> súbita diminuição do pH intra-

esofágico (pH<4) por >5 segundos. Avalia:
• % total de tempo pH<4
• % tempo em pé com pH<4
• % tempo em decúbito dorsal com pH<4
• Número total de episódios de refluxo
• Número de episódios de refluxo > 5 minutos
• Episódio mais longo de refluxo
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Esofagite eosinofílica
Esofagite eosinofílica --> doença crónica imunomediada que causa disfunção
esofágica e inflamação predominantemente por eosinófilos
+ zonas frias e áridas, exacerbações sazonais, associação com outras doenças
alérgicas alimentares, asma, rinite alérgica, dermatite atópica, doença celíaca

Classificação
• Tipo 1: aspeto endoscópico normal e ligeiras alterações histológicas,
endoscópicas e moleculares
• Tipo 2: padrão inflamatório com forte expressão de citoquinas
inflamatórias e genes respondedores aos esteroides e fenótipo
refratário aos esteroides
• Tipo 3: esófago de fino calibre associado a fibroestenose e caracterizado
por alto grau de gravidade endoscópica e histológica e baixa expressão
de genes de diferenciação epitelial

Manifestações clínicas
• Disfagia
• Impactação alimentar
• Dor torácica centralizada que não responde a antiácidos
• Sintomas tipo DRGE/ pirose refratária
• Dor abdominal superior

Diagnóstico
• Sintomas relacionados com disfunção esofágica
• Inflamação predominantemente de eosinófilos nas biópsias esofágicas,
>60 eosinófilos/mm2
• Exclusão de outras causas
Tratamento
• Dieta
• IBP - 1ª abordagem
• Glicocortis tópicos: fluticasona e budesonido
• Dilatação esofágica se estenoses ou anéis que não respondem à
terapêutica médica

Prognóstico
• Doença crónica
• Recidivas sintomáticas após suspensão dos tratamentos
• Possível evolução para padrão fibroestenótico
Gastroenterologia Esófago
Caso clínico 2
Casos clínicos Homem de 80 anos. Internamento por episódio de pneumonia. Queixas de
disfagia e regurgitação.
# RX tórax: imagem duvidosa na região cervical.
Caso clínico 1
# Trânsito contrastado: observou-se um divertículo de Zenker com cerca de 5
Mulher de 67 anos. Observada em cirurgia geral após 2º episódio de impactação
cm de diâmetro na região cervical esquerda. Esófago com relevo normal.
alimentar (cervical). Queixas de disfagia e dor torácica com a ingestão de
Peristaltismo alterado. Episódios de refluxo esofágico.
alimentos.
# Trânsito contrastado: "acentuado estreitamento do 1/3 distal do esófago de
aspeto gradual e concêntrico, que permite passagem do contraste para o
estômago através de um fino lúmen residual.

# EDA: divertículo de Zenker de dimensões médias. Sem lesões da mucosa. Sem

hérnia do hiato.

# EDA: lúmen muito dilatado com sigmoidização do esófago [quando já está

mesmo muito dilatado parece o sigmoide], com retenção de restos alimentares.
Constrição do lúmen no 1/3 inferior.
# Manometria: ausência de ondas peristálticas no corpo esofágico

# TC tórax: divertículo de Zenker com cerca de 5 cm de diâmetro na região

cervical esquerda.

Diagnóstico: acalásia.

Tratamento: seria cirúrgico dadas as dimensões - diverticulotomia/

diverticulopexia. No entanto o senhor faleceu entretanto.
Gastroenterologia Esófago
Caso clínico 3 Caso clínico 4
Mulher de 67 anos. Ingestão acidental de substância cáustica. Homem de 58 anos. AP: alcoolismo, HTA. Admitido no SU por hematemeses com
repercussão analítica - Hb 8.
# EDA: mucosa totalmente ulcerada e com alguns focos necróticos em toda a
extensão do órgão # EDA: observada neoplasia circunferencial com topo proximal aos 23 cm dos
incisivos que condiciona estenose não transponível pelo endoscópio
Nota: 23 cm -> torácico superior; 15-20 cm -> cervical

Tratamento: pausa alimentar, ATB, IBP, avaliação da via aérea, gastrostomia e

jejunostomia para alimentação entérica

# Trânsito contrastado 3M após evento:

Exofítica, ulcerada, friável

# Biópsias: fragmentos de mucosa dermopapilar com envolvimento por

neoplasia com características de carcinoma epidermoide.

# Prótese auto-extensível para dilatar a estenose: # TC tórax: dilatação do esófago proximal identificando.se espessamento
irregular das paredes do terço médio do esófago. Oclusão da artéria carótica
comum esquerda, desde a origem até à bifurcação.

# Broncofibroscopia: ligeira paresia corda vocal esquerda.

Estadiamento: estadio III ´T3-4 N0 M0

Tratamento: QT, o epidermoide neste estadio já não faz cirurgia.