30/11/23, 11:56 Hemorragia Subaracnoide não traumática: diagnóstico e manejoMedicina de Emergência

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Hemorragia Subaracnoide não traumática: Diagnóstico e manejo – da sala

de emergência à UTI
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Hemorragia Subaracnoide não traumática: Diagnóstico e manejo – da sala de emergência à UTI

Hemorragia Subaracnoide não Siga-nos

traumática: Diagnóstico e manejo –

da sala de emergência à UTI
em 19 jan 2018

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O Que é Hemorragia Subaracnooide? Notícias da Disciplina

Definida como o preenchimento do espaço subaracnóideo por sangue, mais comumente proveniente da Novidades do site
ruptura de um aneurisma cerebral
Outros
80% das HSA não traumáticas são secundárias a aneurisma e das HSA não aneurismáticas podemos ter:
Podcasts
HSA perimesencefálica

HSA pretruncal secundária a hematoma intramural de a. basilar

A incidência é de 10,5 casos a cada 100 mil habitantes na população mundial

É mais comum em mulheres na quinta ou sexta década de vida e está associada a hipertensão,
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tabagismo, abuso de álcool e uso de drogas simpaticomiméticas (e.g. cocaína) Angina refratária Angioplastia primária

Fatores de risco não modificáveis são: Anticoagulação Arritmia Atualização

Cardioversão Cateterismo cardíaco

Parente de primeiro grau com HSA aneurismática
Cefaleia Choque Coronária Curso
Displasia fibromuscular
Dispneia Dor torácica Embolia
Doença renal policística

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Síndrome de Ehler-Danlos (tipo IV) sistêmica Emergência FA Fibrinolítico

FMUSP Heraldo
Diagnóstico da Hemorragia Subaracnoide possolo de souza
A cefaleia é o principal achado da HSA e pode ser sintoma isolado em 40% dos casos
Hospital das clínicas
IAM Infarto inferior Infarto sem supra de
80% dos pacientes descrevem como a pior cefaleia da vida
ST Insuficiência cardíaca Intubação traqueal

Thunderclap headache: (às vezes traduzido como cefaleia em trovoadas) Tem início súbito e atinge Julio Marchini Lucas
a máxima intensidade em poucos segundos oliveira marino Manole
A cefaleia sentinela (cefaleia que precede a ruptura do aneurisma em uma a duas semanas) é Medicina de
Medicina

relatada em até 43% das HSA. emergência Médico

Outros sintomas incluem náuseas, vômitos, rigidez de nuca, fotofobia, rebaixamento do nível de emergencista Parada cardíaca
consciência e sinal neurológico focal PcrPronto socorro
A ruptura pode ser precipitada por esforço físico intenso Residência em emergência
Ressuscitação Rodrigo antonio
Fundo de olho deve ser realizado em todos os pacientes, em busca de hemorragias retinianas, podendo
ser o único achado no exame físico de pacientes inconscientes brandão neto Seleção para
residência médica Sobrevida pós pcr

Supradesnivelamento de ST Síndrome

coronariana aguda Síndrome de pré-

excitação Síndromes em emergências

Ticagrelor Trombolítico

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Figura 1. Fundo de olho

Os sinais neurológicos focais mais comuns da Hemorragia Subaracnoide são:

Paralisia do III nervo craniano (aneurisma de comunicante posterior)

Paralisia do VI nervo craniano (devido a aumento da pressão intracraniana)

Paresia de ambos os membros inferiores (aneurisma de comunicante anterior)

Hemiparesia, afasia e heminegligência (aneurisma de artéria cerebral média)

A tomografia sem contraste é o exame de escolha para o paciente que chega ao pronto socorro com
cefaleia súbita e de forte intensidade, chegando a ter sensibilidade próxima a 100% nos primeiros 3 dias

Se realizada nas primeiras 6 horas após o início da dor, é suficiente para excluir o diagnóstico de HSA (Stroke
2016 Mar;47(3):750)

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Figura 2. Hemorragia subaracnóidea (HSA)

A sensibilidade da tomografia é reduzida substancialmente após esse período, sendo necessária a

realização da punção lombar para demonstrar xantocromia

A punção deve ser realizada em pacientes com suspeita de HSA e TC negativa

Devem ser colhidos 4 tubos consecutivos e enviados para análise

A não redução da contagem de hemácias do primeiro ao quarto tubo é sugestivo de HSA

Após 12 horas do episódio já é possível perceber xantocromia e essa é suficiente para o diagnóstico

Pressão de abertura elevada também é sugestiva de HSA

Não há necessidade de realizar punção lombar se a TC for negativa para HSA e tiver sido realizada
nas primeiras 6 horas de dor

O diagnóstico diferencial abrange:

Outras formas de hemorragia como hematoma intraparenquimatoso, epidural e subdural

Outras causas de cefaleia como enxaqueca e tensional

Causa infecciosas: Meningoencefalites virais ou bacterianas

Caso o paciente apresente HSA identificável na TC ou líquor sugestivo ou duvidoso, deve-se proceder a
angiotomografia para pesquisa da causa da hemorragia

Caso a AngioTC seja negativa, deve-se realizar angiografia

Existem 4 escalas clínicas validadas para determinar gravidade dos pacientes com HSA:

World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) – Leva em consideração a escala de Glasgow e

a presença ou não de déficits neurológicos

Glasgow Coma Scale (GCS) – Avalia o nível de consciência

Hunt and Hess Scale (H&H) – Leva em consideração a intensidade da inflamação meníngea, do
déficit neurológico e o nível de consciência

National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) – Quantifica o déficit neurológico numa escala
que vai de 0 a 42

Como tratar a Hemorragia Subaracnoide?

Os objetivos do tratamento são:

Prevenção do ressangramento

Manejo do vasoespasmo sintomático e isquemia cerebral tardia

Manejo de outras complicações neurológicas e suporte clínico intensivo

Tratamento medicamentoso

O controle pressórico deve ser feito com droga titulável (e.g. nitroprussiato)

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Para isso leva-se em consideração o risco de isquemia, ressangramento relacionado a pico
hipertensivo e manutenção da pressão de perfusão cerebral (recomendação I, evidência A)

Não existe consenso para meta pressórica no aneurisma não tratado, porém manter a PAS < 160
mmHg é uma meta razoável

Nimodipino oral deve ser ofertado para todos os pacientes na dose de 60mg 4/4h, tendo sido
demonstrada redução de mortalidade e de dependência (recomendação I, evidência A)

Apesar de não reduzir vasoespasmo, demonstrou melhorar desfechos neurológicos

Deve ser mantido por 14 a 21 dias

Não deve ser dado por via parenteral (relacionado a aumento da mortalidade)

Tratamento cirúrgico

Deve-se realizar a clipagem cirúrgica ou abordagem endovascular do aneurisma o quanto antes, a

fim de reduzir o risco de ressangramento

A abordagem endovascular deve ser considerada para pacientes que possam ser submetidos a
ambos os procedimentos, porém a decisão deve ser multidisciplinar e baseada na experiência
da equipe

A manutenção da euvolemia e do volume circulante efetivo é recomendada, com a intenção de prevenir o

surgimento de isquemia cerebral tardia

Hipervolemia profilática com a intenção de prevenir vasoespasmo não é recomendada

Ácido Tranexâmico pode ser uma opção nas primeiras 72h, em pacientes que não foram submetidos a
correção do aneurisma, a fim de reduzir o risco de ressangramento precoce

Não existe evidência para recomendação de anticonvulsivantes profiláticos

Pacientes comatosos devem ser mantidos com eletroencefalograma contínuo, para pesquisa de
estado de mal epiléptico não convulsivo

Deve-se manter o paciente normotérmico

Até 50% dos pacientes podem apresentar hipertermia secundária a HSA

Recomenda-se fazer profilaxia para TEV com métodos mecânicos até que o aneurisma seja tratado

Durante a internação, deve-se realizar exame neurológico sumário a cada 1 a 4 horas, como também
manter aferição contínua dos sinais vitais

Vasoespasmo e Isquemia cerebral tardia

O vasoespasmo arterial se desenvolve do sétimo ao décimo dia e tende a apresentar resolução após 21
dias

O vasoespasmo ocorre devido ao contato da oxihemoglobina com a parede externa do vaso e 66% dos
pacientes apresentam vasoespasmo angiográfico (sintomático ou não)

A isquemia cerebral tardia está associada a vasoespasmo em somente 50% dos casos

Ao mesmo tempo que existem pacientes com vasoespasmo grave de grandes artérias que não se tornam
sintomáticos, existem pacientes com vasoespasmo leve que desenvolvem não só isquemia como infarto
cerebral

O melhor preditor de vasoespasmo é a quantidade de sangue na tomografia inicial (Escala de Fisher ou

Fisher modificada)

Não existe, hoje em dia, nenhum método efetivo para prevenção de vasoespasmo

Deve-se realizar doppler transcraniano para monitorar o surgimento de vasoespasmo

O doppler deve ser realizado diariamente ou a cada 2 dias, a depender do risco do paciente

O tratamento deve se basear no manejo da isquemia cerebral tardia e não existe indicação de tratamento
do vasoespasmo não sintomático

Isquemia cerebral tardia se manifesta como piora, surgimento de novos déficits neurológicos e/ou
redução do nível de consciência

O tratamento da isquemia cerebral tardia inclui:

Otimização hemodinâmica => Manter euvolemia e induzir Hipertensão (1 H)

Manter euvolemia é preferível do que hipervolemia

Se o aneurisma estiver tratado, deve-se aumentar a PA guiando-se pela resposta neurológica

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Não induzir hipertensão se o paciente já estiver com PA elevada ou o status cardiovascular não
permitir. Nesse caso deve-se preferir tratamento endovascular

As drogas vasoativas que podem ser usadas são noradrenalina, dopamina e fenilefrina

Se os sintomas neurológicos não apresentarem melhora com otimização hemodinâmica, existem

duas opções terapêuticas:

Angioplastia com balão para lesões acessíveis (vasos proximais)

Vasodilatadores arteriais para lesões não acessíveis (bloqueadores do canal de cálcio ou óxido
nítrico)

Figura 3. Imagem de Hemorragia Subaracnoide

Outras complicações
Crises epilépticas são relatadas em 26% dos pacientes, sendo 20% delas não convulsivas e ocorrem mais
comumente nas primeiras 24 horas

Ressangramento ocorre em até 14% dos casos nas primeiras 24 horas, tendo maior risco nas primeiras
12 horas

Hidrocefalia pode ocorrer em 15 a 87% dos pacientes e deve ser tratada com DVE ou drenagem lombar, a
depender do cenário clínico

Edema pulmonar cardiogênico ou neurogênico ocorre em 23% dos pacientes

Arritmias cardíacas em 35% dos pacientes

Hiponatremia em 10 a 30% dos pacientes

TVP pode ocorrer, principalmente, nos pacientes imobilizados

Mortalidade, prognóstico e prevenção

A mortalidade estimada é de 50%, ocorrendo a maior parte nas primeiras 2 semanas, sendo metade nas
primeiras 24h

Até 46% dos pacientes que sobrevivem apresentam déficit cognitivo a longo prazo, com prejuízo a
funcionalidade e qualidade de vida

A hiperglicemia durante a apresentação e internação tem relação com déficit cognitivo a longo prazo

A prevenção deve-se basear no controle da hipertensão e cessação do tabagismo

O screening e manejo dos aneurismas não rotos não é o objetivo dessa discussão

Patrick Áureo Lacerda de Almeida Pinto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP
patrick.aureo@gmail.com

Referências

https://www.emergenciausp.com.br/hemorragia-subaracnoide-nao-traumatica-diagnostico-e-manejo-da-sala-de-emergencia-uti/ 5/6
30/11/23, 11:56 Hemorragia Subaracnoide não traumática: diagnóstico e manejoMedicina de Emergência
Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012
Jun;43(6):1711-37

Caren G. Solomon, M.D., M.P.H, Michael T. Lawton, M.D., and G. Edward Vates, M.D., Ph.D Subarachnoid
Hemorrhage N Engl J Med 2017; 377:257-266 July 20, 2017

Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. 2006 Jan
26;354(4):387-96, commentary can be found in N Engl J Med 2006 Apr 20;354(16):1755

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