Álcool e drogas Detoxificação destas substâncias pelo
FÍGADO sistema enzimatico que possui
Profª Drª Fernanda Osso | fernandaosso@nutmed.com.br
FÍGADO
O fígado é a maior glândula do corpo humano, pesando
aproximadamente 1500g e tem a capacidade de se
regenerar. Ele é suprido com sangue vindo da artéria
hepática (1/3 do total) + o vindo da aorta e veia porta, que
supre os outros 2/3 e leva para o fígado o sangue escoado
do TGI.
Apesar de somente 10 a 20% de fígado funcional serem
necessários para manutenção da vida, a sua remoção
completa causa óbito em 24h. Isto demonstra claramente o
papel metabólico chave desempenhado pelo fígado, cujas
principais funções são mostradas na tabela abaixo.
Principais funções do fígado
SUBSTÂNCIA FUNÇÃO HEPÁTICA
 transforma em glicose os produtos da
digestão de carboidratos
 armazena glicose na forma de
glicogênio (glicogênese)
Carboidratos  disponibiliza glicose dos estoques de
glicogênio (glicogenólise) quando é
necessário (p. ex. em hipoglicemia)
 sintetiza glicose a partir de precursores
não glicídicos (ácido lático, AA, ácido
tricarboxílico), processo denominado
gliconeogênese
 conversão de AA em substratos
energéticos
 síntese de AA não essenciais
Proteínas  síntese de fatores de coagulação
(fibrinogênio e protrombina)
 síntese de proteínas séricas
(albumina, globulinas, transferrina,
ceruloplasmina e lipoproteínas)
 faz beta oxidação de ácidos graxos
gerando energia
 sintetiza corpos cetônicos que
Lipídios servirão de substrato energético no
jejum
 sintetiza e hidrolisa triglicerídeos,
fosfolipídeos e colesterol
 armazena todas as vitaminas
lipossolúveis (A, D, E, K)
 armazena vitamina B12
 sintetiza as proteínas
Vitaminas transportadoras de Vit A.
 converte caroteno em Vit A
 ativa o folato
 ativa a vit D
 armazena zinco, ferro, cobre e
magnésio
Minerais  sintetiza as proteínas carreadoras de
ferro, zinco e cobre
Transforma amônia (produto tóxico
Amônia resultante do metabolismo de proteínas)
em uréia, que pode ser excretada pelos
rins
Hormônios São inativados e excretados
esteróides (aldosterona, glicocorticóides, estrógeno,
progesterona e testosterona)
Bactérias e São removidos do sangue pela ação
detritos no fagocítica das células de Kupffer,
sangue presentes nos sinusóides hepáticos
(ação de filtro)
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO
HEPÁTICA
No caso de suspeita de doença hepática,podem ser
utilizados marcadores bioquímicos como:
 Níveis séricos de bilirrubina: quando aumentados,
podem indicar produção excessiva ou captação
hepática prejudicada
 Fosfatase alcalina: níveis aumentados sugerem
colestase, mas também podem aumentar com
distúrbios ósseos, gravidez e alguns tipos de câncer, já
que não é uma enzima produzida apenas pelo fígado.
 Gama GT (GGT): Sua elevação possui boa correlação
com colestase e consumo alcoólico.
Dica clínica: Na esteatose hepática pode ocorrer
elevação da GGT, que costuma normalizar após
melhora do quadro. Quando já existe cirrose, ela não
normaliza!
 Enzimas hepáticas: elevação dos níveis séricos de
aspartato aminotransferase (AST/TGO), uma enzima
mitocondrial e alanina aminotransferase (ALT/TGP),
uma enzima citoplasmática, denota dano ao hepatócito.
Dica clínica:
 Relação TGO/TGP > 1 = sugere doença hépática
alcoólica
 Relação TGO/TGP < 1 = sugere doença hépática
não-alcoólica
 Albumina sérica: como é produzida apenas pelo fígado,
no caso de doença hepática pode ser um marcador de
função do fígado, denotando dano hepático frente a
uma síntese reduzida.
HEPATITE ALCOÓLICA
Ao ser metabolizado, o álcool gera acetaldeído + hidrogênio.
O consumo excessivo de álcool produz excesso de
acetaldeído que causa dano à estrutura e função hepática,
já o excesso de hidrogênio, causa acúmulo de gordura no
fígado (esteatose hepática). O acúmulo de gordura
associado ao dano causado pelo acetaldeído causa a
hepatite, que pode evoluir para cirrose caso a ingestão
alcoólica continue. De forma resumida, a hepatopatia
alcoólica evolui por 3 estágios: esteatose → hepatite
alcoólica → cirrose, como esquematizado na figura abaixo.

Estudos mostram que independente da dose ingerida
de etanol, apenas 30 a 35% dos alcoolistas evoluem para
cirrose, mostrando que há outros fatores que tem importante
papel na gênese da doença alcoólica, tais como:
 Herança genética ou polimorfismos genéticos das
enzimas que metabolizam o álcool
 Sexo (mulheres são mais suscetíveis)
 Exposição simultânea a outras drogas
 Infecção por vírus hepatotrópico
 Fatores imunológicos
 Estado nutricional precário
Sintomas da hepatite alcoólica
 Hepatomegalia (fígado de tamanho aumentado)
 Elevação modesta das transaminases (AST e ALT)
 Albumina normal ou   Anemia/trombocitopenia
 Dor abdominal  Fraqueza
 Anorexia  Náusea
 Vômito  Diarréia
 Febre  Perda de peso
Se o álcool for retirado, a esteatose e hepatite podem se
resolver. Caso contrário, há evolução para o 3º estágio
(cirrose), como ocorre na maioria dos casos.
CIRROSE HEPÁTICA
Na cirrose hepática, ocorre destruição dos hepatócitos e
substituição do tecido hepático funcional por tecido cicatricial
(fibrose), fazendo com que haja além de perda funcional,
alteração estrutural do fígado. É uma doença irreversível e
só é curada com o transplante hepático.
Etiologias da cirrose
 Metabólicas: decorrentes de erros congênitos como,
galactosemia, tirosinemia, doença de Wilson,
hemocromatose, deficiência de alfa 1 antitripsina e
esteato-hepatite não alcoólica
 Virais: ocasionada pelos vírus B (associado ou não ao
D ou delta) e C da hepatite
 Alcoólica: ocorre após ingestão média de > 60 a 80g
etanol/dia (Homens) e > 40 a 60g etanol/dia (Mulheres)
por aprox. 10 anos.
 Induzida por fármacos: metrotrexato, isoniazida,
oxifenisatina e alfa-metildopa
 Auto imune: afeta caracteristicamente mulheres jovens
ou pós menopausa e é conseqüente à evolução da
hepatite ou colangite auto imune
 Biliares: cirroses biliares primária e secundária
 Criptogenica: de etiolgia indeterminada (10 a 15% dos
casos)
Manifestações clínicas
Os pacientes são classificados em compensados ou
descompensados:
 Cirrose hepática compensada
Pobre em sinais e sintomas. Suspeita da doença por
alterações ao exame físico. Alguns pacientes podem
manter-se nesta fase por toda vida, outros, em poucos
meses ou anos, evoluem para falência hepatocelular e
hipertensão portal. A incidência de desnutrição nos
pacientes compensados é de 20%
 Cirrose hepática descompensada
Presença de complicações da cirrose – ascite, encefalopatia
e HDA, e sinais característicos como fraqueza, perda
ponderal, hálito hepático, icterícia e circulação colateral. A
incidência de desnutrição nos pacientes descompensados
sobe para 60%
Causas da desnutrição no hepatopata
Como o fígado é um órgão chave para o
metabolismo de forma geral, um prejuízo importante em sua
função, como se observa na cirrose, acarreta uma série de
conseqüências inclusive nutricionais, sendo a desnutrição
extremamente prevalente. Entretanto, quando a terapia
nutricional é fornecida, a desnutrição pode ser revertida e o
prognóstico clínico melhorado.
1. Ingestão oral inadequada  é o principal contribuinte
para desnutrição e é acarretada por um conjunto de
fatores:
- anorexia
- disgeusia: estes pacientes podem apresentar
deficiência de zinco, que está associada à
disgeusia
- saciedade precoce: a ascite aumenta a pressão
intra-abdominal, comprimindo o estômago
- dietas muito restritas e não saborosas
2. Esteatorréia  é comum de ocorrer na cirrose,
especialmente se houver lesão ou obstrução do ducto biliar
ou por drogas utilizadas no tratamento que podem causar
má absorção (lactulose, sequestrantes de sais biliares).
2. Metabolismo alterado  ocorre alteração no
metabolismo de macro e micronutrientes, com possível
elevação do GEB.
3. Paracentese  consiste na retirada do líquido ascítico
por punção abdominal. Este líquido é rico em proteínas
e, portanto, ao retirá-lo ocorre perda protéica.

4. Ingestão alcoólica  Apesar de não estar envolvida em
100% dos casos de cirrose, a ingestão alcoólica é muito
freqüente e é uma importante causa de desnutrição
devido a fatores como:
- substituição do alimento pelo álcool
- o álcool possui efeito negativo sobre a digestão e
absorção de macro e micronutrientes.
- promove aceleração da peristalse e redução da
lactase da borda em escova, causando diarréia e
esteatorréia.
5. sangramento digestivo (melena)  pode ocorrer pela
ruptura de varizes esofagianas e gástricas e é
necessário que o paciente fique em dieta zero, de forma
que se isto ocorrer com freqüência pode levar a
desnutrição
6. alterações neurológicas: dependendo da gravidade,
podem impossibilitar uma ingestão por via oral segura.
A desnutrição é mais acentuada na hepatipatia alcoólica,
mostrando participação direta do álcool na desnutrição.
Método de triagem da desnutrição no hepatopata
O Free Hospital –Nutritional prioritizing tool (RFH-NPT
score) foi uma ferramenta de triagem que foi validada
especificamente para hepatopatas e é considerada a melhor
ferramenta disponível.
Segue abaixo a ferramenta:
Conseqüências da desnutrição
A desnutrição pode contribuir com o aparecimento do ascite
(pela redução ainda maior das ptns totais), encefalopatia
(pela proteólise que o paciente faz) e peritonite bacteriana
(pela redução da imunidade e risco de colonização
bacteriana no líquido ascítico que é nutritivo para bactéria).
Quanto maior for a gravidade da cirrose, pior é a
desnutrição, ou seja, pacientes Child B e C são mais
desnutridos do que Child A.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO HEPATOPATA
Diante de todas as causas de desnutrição presentes no
paciente hepatopata, e considerando que a desnutrição é
uma achado bastante freqüente, torna-se fundamental a
realização da avaliação nutricional. Entretanto, ainda não há
um “padrão ouro” para avaliação do hepatopata e portanto
esta deve ser feita utilizando-se métodos antropométricos,
bioquímicos e clínicos, conforme descritos abaixo:
1. História clínica: deve-se considerar o início, duração, e
etiologia da doença hepática, bem como a presença de
comorbidades (nefropatia, DM, cardiopatia)
2. exame físico: observar edema, ascite e sinais de
deficiências nutricionais (dermatites por carência de
zinco ou de ácidos graxos essenciais; pelagra por
deficiência de niacina e queilose ou queilite por
deficiência de complexo B)
3. Avaliação subjetiva global: Embora sofra críticas por
parte de alguns autores, devido à possibilidade de super
ou subestimação da desnutrição, tem sido usada com
sucesso na prática clínica ao comparar
sequencialmente os resultados.
4. indicadores bioquímicos:
- proteínas séricas (albumina; pré-albumina;
transferrina; proteína ligadora do retinol) Não
apresentam fidedignidade do estado nutricional, já que
são produzidas pelo fígado, níveis baixos podem refletir
a disfunção hepática e não necessariamente
desnutrição
- índice creatinina/altura
Há uma tendência no entendimento de que pode
ser usado para estimar massa magra uma vez que
é mais afetado por doença renal do que hepática,
além de ser o que menos sofre interferência do
acúmulo de líquidos no terceiro espaço. Contudo,
há críticas a esta conduta, justificada pelo fato de
que a creatina (que dá origem à creatinina) é
sintetizada pelo fígado.
- balanço nitrogenado pode ser usado para avaliar a
adequação da terapia nutricional através do grau de
retenção de nitrogênio.
- contagem total de linfócitos: reduzida em alcoolistas
durante ingestão alcoólica, mas voltam ao normal em
abstinência
5. Antropometria
- é usada utilizando-se os mesmos parâmetros que se utiliza
para qualquer indivíduo.
- Nos casos de edema ou ascite, deve-se dar preferência a
PCT, PC biciptal , subescapular e CMB pois sofre menor
interferência na retenção hídrica.
- deve-se avaliar circunferência abdominal e peso
periodicamente para acompanhar a progressão ou remissão
da ascite, mas não para relacioná-los com estado
nutricional.

6.Força muscular (dinamômetro) - pode ser utilizada para
avaliar a eficácia da terapia nutricional. Entretanto em casos
de encefalopatia não pode ser usada pois não se sabe se é
devido à redução muscular ou às alterações bioquímicas.
7. impedância bioelétrica
Os múltiplos erros de interpretação, em caso de ascite e
edema, o transformam num método ruim nesses casos, para
avaliação do estado nutricional. Entretanto, pode ser usada
para Identificação do risco prognóstico através do ângulo de
fase e em em casos de ascite, edema e uso de diuréticos,
para acompanhamento da retenção hídrica.
Como já visto, o paciente hepatopata requer um
conjunto de parâmetros para avaliá-lo de forma mais correta,
uma vez que as alterações metabólicas presentes geram
dificuldades na interpretação destes parâmetros.
Além dos parâmetros antropométricos, bioquímicos e
clínicos já vistos, é importante classificar a gravidade da
insuficiência hepática para estimar de forma mais correta as
necessidades do paciente. Para tal, utiliza-se a classificação
de Child – Pugh, demonstrada abaixo:
5 a 6 pontos = Child A (sobrevida em 1-2 anos de 100 a 85%)
7 a 9 pontos = Child B (sobrevida em 1-2 anos de 80 a 60%)
10 a 15 pontos = Child C (sobrevida em 1-2 anos de 45 a 35%)
TERAPIA NUTRICIONAL NO CIRRÓTICO
Medidas gerais
 introdução de 5 – 6 refeições/dia
 evitar longos períodos de jejum (o paciente cirrótico faz
hipoglicemia mais precocemente devido à menor
capacidade de armazenar glicogênio)
 alimentos de fácil digestibilidade e alta densidade
calórica
Energia
 os percentuais devem ser distribuídos normalmente
entre os macronutrientes
 Os pacientes hepatopatas tendem a ser
hipermetabólicos e desnutridos
 Recomendação ESPEN 2019: 30 a 35 kcal/kg/dia
Sem Ascite: Usar peso atual
Com Ascite: Usar peso adequado (teórico) ou
seco.
Carboidratos
 Podem compor de 50 a 60% do VET
 Preferencialmente carboidratos complexos, mas os
simples podem ser usados desde que a glicemia esteja
controlada (a maioria dos cirróticos apresenta
resistência à insulina).
Proteínas
Não se recomenda mais restrição protéica para profilaxia de
encefalopatia. A maioria dos pacientes tolera bem dieta
HIPERproteica.
 Cirrose compensada s/ desnutrição = 1,2g/kg/dia
 Desnutrido e ou sarcopênico = 1,5g/kg/dia
Plauth M et al., ESPEN guideline on clinical nutrition in liver
disease, Clinical Nutrition, 2019
Lipídios
 máximo de 30% do VET
Vitaminas e minerais
 a suplementação é necessária em todos como doença
terminal
vitaminas lipossolúveis
 A deficiência de vitaminas lipossolúveis foram
encontradas em todos os tipos de insuf. Hepática, em
especial as colestáticas. Sendo assim, para casos
prolongados de colestase -se fazer esquema de
reposição:
vit A .......................................2.500 UI/dia
vit D3.................................. 2.000 UI/dia
vit E ...................................400 UI/dia
 Suplementação de vitamina A + zinco (Zn elementar
até 40mg) pode melhorar ganho de peso por melhorar
paladar.
Minerais
 ferro – pode estar diminuído (hemorragia digestiva) ou
aumentado (hemocromatose)
  cobre e manganês nas hepatopatias colestáticas
(CBP e CEP), já que são excretados principalmente na
bile.
  Zinco e magnésio principalmente pelo alcoolismo e
em parte pela terapia diurética freqüentemente utilizada
para redução de ascite e edema
 Suplementação com Zinco favorece a disponibilidade
da Glicose, melhora a evolução clínica da cirrose, da
encefalopatia hepática e sinais neurológicos da
desnutrição. A recomendação é até 40mg de Zn
elementar para pacientes com zinco plasmático
reduzido.
 cálcio pode estar  pela esteatorréia, pode ser
necessária suplementação com cálcio efervescente ou
carbonato de cálcio.
 restrição de sódio é necessária apenas se houver
retenção hídrica
FITOTERAPIA NA CIRROSE
Apesar de populares na doença hepática, o cardo mariano
(antifibrótico) e a S-adenosil-L-metionina (SAMe), que
participa da síntese de glutationa, não se mostraram
benéficos em pacientes com cirrose de etiologia alcoólica.
TERAPIA NUTRICIONAL NA PRESENÇA DE amônia na corrente sanguínea que irá causar toxicidade
COMPLICAÇÕES DA CIRROSE ao SNC.

Ascite Tratamento médico: como a maior fonte de amônia é a

- A hipertensão portal + hipoalbuminemia + obstrução
linfática + maior estímulo do sistema renina, angiotensina,
aldosterona que promove maior retenção de água e sódio,
contribuem para o aparecimento dela.
- eleva o GEB em 10% por ser um compartimento
metabolicamente ativo
 Tratamento médico
- paracentese
- terapia diurética (furosemida + espironolactona) – devem
ser monitorados sódio urinário, nitrogênio ureico sérico,
creatinina, albumina, ácido úrico e eletrólitos, peso e
circunferência abdominal.
 Terapia Nutricional
- a restrição hídrica só deve ser implementada em casos
avançados de ascite.
- restrição de sódio a 2g/dia (80 mEq). Não devem ser feitas
restrições exageradas pois levam a menor ingestão e
comprometimento nutricional.
- no caso de paracenteses freqüentes, deve-se atentar para
ingestão protéica adequada, já que ocorre perda protéica
com a retirada do líquido ascítico.
Hiponatremia
Ocorre devido à capacidade reduzida de excretar água por
liberação persistente do hormônio antidiurético (o sangue
fica diluído causando uma hiponatremia dilucional), perdas
de sódio na paracentese e com a terapia diurética.
Entretanto, uma ingestão moderada de sódio deve ser
continuada a fim de evitar maior retenção hídrica, gerando
um circulo vicioso. O tratamento inicial consiste em restrição
hídrica a 1 a1,5L/dia.
produção pelas bactérias intestinais a partir de proteínas da
dieta ou do sangramento de varizes do TGI, um dos
tratamentos médicos é a esterelização da flora com
neomicina, um antibiótico não absorvido. Associado a
neomicina, utiliza-se o laxante lactulona, que age por dois
mecanismos:
- alteração do pH intestinal resultando em menor
absorção de amônia por retenção intestinal dela na forma de
íon amônio.
- estimula eliminação de amônia nas fezes pelo
efeito laxante.
 Teoria do neurotransmissor: O paciente cirrótico
apresenta uma redução de aminoácidos de cadeia
ramificada (AACR) e elevação dos aminoácidos de
cadeia aromática (AACA), metionina, glutamina,
asparagina e histidina. Isto se dá porque os AACA são
degradados pelo fígado e como o fígado está doente,
esta degradação é menor, resultando em maiores
concentrações séricas deles. Já os AACR são
preferencialmente consumidos pelos músculos,
coração, e cérebro, fornecendo 30% da energia quando
há redução da gliconeogênese e cetogênese,
exatamente como ocorre na cirrose. Desta, forma as
concentrações de AACR se reduzem. A relação disso
com a encefalopatia hepática, está no fato de ambos os
tipos de Aminoácidos competirem pelo mesmo
transportador na barreira hematoencefálica, de maneira
que conseguirá atravessar aquele que estiver em maior
concentração, neste caso os AACA. Ao atravessarem a
barreira hematoecefálica os AACA conseguem gerar
falsos neurotransmissores que irão levar a alterações
neurológicas, como as vistas na encefalopatia

Osteopenia

Tem sido identificada em pacientes com hepatopatia

alcoólica.
* aminoácidos essenciais
Terapia Nutricional:
- manutenção do peso
- dieta balanceada
- proteína adequada para manter massa muscular
- 1500 mg de cálcio/dia + vit. D adequada através de dieta .
e/ou suplemento.
- evitar o álcool Estágios da encefalopatia Hepática
- monitorar esteatorréia

Encefalopatia Hepática

Sua etiologia é multifatorial e apesar de ser uma

complicação freqüente nos cirróticos (50 a 70% apresenta),
apenas em 7 a 9% dos casos ela é precipitada por ingestão
protéica excessiva. Ela pode ser classificada do estágio 1 ao
4 (menos grave para mais grave) e as principais teorias
envolvidas na sua precipitação são:

 Amônia: a amônia é um produto neurotóxico, formado

no metabolismo das proteínas, que necessita ser
transformado em uréia pelo fígado para poder ser
excretada. Como o fígado está doente, esta
transformação não ocorre, levando a um acúmulo de
 Terapia Nutricional
Energia: 25 – 40 kcal/kg/dia
Carboidratos: 60 – 70% VET
Lipídios: 25 – 30% VET
Proteínas
 Restrição desnecessária de proteína pode piorar a
perda protéica
 Cirrose hepática e encefalopatia são beneficiados com
dietas NORMO ou HIPERproteicas modificadas
(aumento de proteínas lácteas e proteínas vegetais).
Com relação aos AACR para os encefalopatas:
 Indicada para pacientes com encefalopatia grave ou
persistente, quando pode-se usar o seguinte cálculo:
0,25g AACR/Kg/peso + completar ptn/Kg/peso
Alimentos contra-indicados e permitidos para dieta rica em
AACR
Probióticos São Indicados no tratamento da EH. Nos
cirróticos, os probióticos podem melhorar alguns sintomas
de disfunção GI e reduzir conteúdo de amônia no sangue
portal.
Fibras: atingir 30g! Ajudam na função intestinal, evitando
constipação com consequente aumento da formação e
absorção de amônia intestinal.
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO
ALCOOLICA – DHGNA
Definição
A doença hepática gordurosa não alcoólica
(DHGNA), primeiramente descrita em 1980, trata-se de uma
entidade histopatológica semelhante às alterações
encontradas na doença hepática alcoólica, entretanto,
acomete indivíduos sem consumo alcoólico significativo ou
mesmo ausência dele. É caracterizada pelo acúmulo de
gordura nos hepatócitos, que pode variar de uma esteatose
simples, sem associação com inflamação ou fibrose, até
uma esteatose com componente necroinflamatório
(esteatohepatite), podendo ou não estar associado a fibrose,
cirrose hepática e hepatocarcinoma. A evolução para forma
grave de doença, denominada esteatohepatite não alcoólica
(EHNA ou NASH), pode acometer 2 a 3% de indivíduos
eutróficos, porém sua maior prevalência está entre os
obesos e obesos mórbidos, podendo atingir 20% e 50%
respectivamente.
Estudos epidemiológicos apontam a EHNA como
um emergente problema de saúde pública mundial, devido
principalmente à sua forte associação com a cirrose.
Enquanto a esteatose é, na sua maioria benigna, com uma
evolução para cirrose, em uma a duas décadas, inferior a
4%, cerca de 20% dos pacientes com EHNA podem
desenvolver cirrose em um período de 5 anos. A DHGNA
acomete 20 a 30% da população mundial e a esteato-
hepatite é hoje a principal causa de doença crônica nos EUA
e uma das principais causas de carcinoma hepatocelular em
todo mundo.
Diante de sua forte associação com a obesidade, a
EHNA é considerada por alguns autores, uma manifestação
hepática da síndrome metabólica que consiste na presença
de diversas anormalidades, envolvendo resistência à
insulina, obesidade visceral, hipertensão arterial,
dislipidemia, diabetes, entre outros.
Patogenia
A patogenese da EHNA é complexa, mas sabe-se que
aumento de adiposidade visceral associado à maior
liberação de ácidos graxos livres, representam o passo
inicial para perpetuação da esteatose hepática. Os eventos
adicionais, que contribuem para gênese e evolução da
doença, incluem estresse oxidativo e peroxidação lipídica,
redução das defesas antioxidantes, disfunção mitocondrial,
acúmulo de ferro, desbalanço das adipocinas gerando um
status pró-inflamatório crônico e disbiose intestinal. Mais
recentemente, foram identificados polimorfismos genéticos
que podem aumentar o risco de EHNA
Apesar de não estar ainda totalmente elucidada, sabe-
se que a resistência à insulina e elevada produção de
citocinas pró-inflamatórias são os mecanismos chave da
esteatose hepática e, provavelmente, também o da
esteatohepatite. Outros autores sugerem que o dano
oxidativo é necessário para ativar a sequência de esteatose
hepática para cirrose hepática, um claro fator de risco para
hepatocarcinoma.
Na EHNA, ocorre excessivo acúmulo hepático de
triglicerídeos, provenientes principalmente do tecido adiposo
e lipogênese de novo no fígado. A combinação de
obesidade, acúmulo visceral de tecido adiposo branco,
resistência periférica à insulina e liberação aumentada de
citocinas inflamatórias, estão associados com aumento de
gliconeogenêse e de lipólise periférica com liberação de
ácidos graxos livres da gordura visceral, que levarão ao
aumento da captação hepática de ácidos graxos livres com
aumentada síntese hepática de triglicerídeos e consequente
acúmulo. Outro fator chave na gênese da EHNA é a
difunção mitocondrial hepática. As mitocôndrias do paciente
portador de EHNA apresentam anormalidades
ultraestruturais, peroxidação de suas membranas
plasmáticas, com redução da respiração celular e
capacidade de gerar ATP, além de redução do número de
cópias de DNA. Estudos demonstram que a inibição por
droga (4,4-diethylaminoethoxyhexestrol) da cadeia
respiratória e da B-oxidação resultou em maior formação de
radicais livres de oxigênio e peroxidação lipídica em ratos.
Estas alterações em conjunto, favorecem o surgimento das
megamitocôndrias com conseqüente morte celular. É
importante ressaltar que tais alterações mitocondriais não
são observadas nos pacientes que apresentam somente
esteatose hepática simples, sugerindo que para o
desenvolvimento da EHNA, é necessária a associação de
resistência à insulina com disfunção mitocondrial.
 A resistência à insulina é também responsável pela
troca do substrato preferencial da glicose para beta-
oxidação dos ácidos graxos. Entretanto, o influxo de ácidos
graxos livres na mitocôndria com uma capacidade oxidativa
defeituosa, gera maior liberação de radicais livres de
oxigênio contribuindo com injúria e fibrose hepática, devido à
essa condição estimular os fibroblastos. Apesar da maior
produção de radicais livres de oxigênio observada nos
pacientes portadores de EHNA, observa-se a depleção de
enzimas antioxidantes, especialmente a glutationa, além de
depleção de vitaminas antioxidantes como E e C.
Outro fator ligado à EHNA é o aumento da
permeabilidade intestinal e/ou supercrescimento bacteriano.
A microflora bacteriana é capaz de produzir quantidade
considerável de ambos, etanol e acetaldeído, que através da
O complexo cenário envolvendo o início e progressão da esteatose hepática encontra-se ilustrado na figura.
Fonte: Krawczyk M., et al. 2010
Classificação
1. DHGNA primária: observados em pacientes
obesos, diabéticos, hiperlipidemicos
2. DHGNA secundária:doenças familiares, agentes
ambientais, hipotireoidismo e medicamentos
ATENÇÃO: Ela só será classificada em primária ou
secundaria após exclusão de Hepatite C ou alcoólica
que são as principais causas de esteatose.
Aspectos Diagnósticos
 Na anamnese: Fundamental investigar ingestão
calórica, consumo de gordura saturada, colesterol,
gordura monoinsaturada, consumo de fibras e vits
antioxidantes (especialmente E e C). Além disso, é
imperativo comprovação de ausência ou consumo não
significativo de álcool:
o inferior a 140g de etanol/sem para Homens e 70g/sem
para Mulheres, incluindo
veia porta chegam ao fígado e são capazes de iniciar a
esteatose hepática, mesmo em indivíduos sem consumo
significativo de etanol. Um estudo realizado em ratos
geneticamente obesos demonstrou que eles apresentavam
tanto aumento da permeabilidade intestinal, quanto
endotoxemia portal. No mesmo contexto, um recente
trabalho em humanos portadores de EHNA demonstrou
níveis elevados de IGg contra endotoxina bacteriana, que
aumentavam progressivamente com o agravamento da
inflamação. Diante destas novas evidências da possível
relação da EHNA com a microbiota intestinal e
permeabilidade intestinal alterada nos obesos, tem sido
utilizados probióticos no tratamento da EHNA.
investigação com familiares. (Consenso da SBH)
o Inferior a 290g etanol/sem para Homens e 196g/sem
para Mulheres (Guia AASLD 2018)
 No exame físico: Apesar de ser possível o exame
físico não apresentar alterações, a presença de
desconforto em quadrante superior direito e
hepatomegalia podem estar presentes.
 Ultrassom: representa o método mais prático e
simples para esse diagnóstico, especialmente quando
a esteatose excede 30%. Para esteatoses menos
intensas (5 a 30%) a ressonância magnética é um
método mais sensível.
Alterações laboratoriais
- pode se manifestar com uma moderada elevação das
aminotransferases hepáticas, sendo a razão AST/ALT
usualmente inferior a 1,0.
- pode ocorrer elevação da ferritina em alguns pacientes
- raramente são evidenciadas alterações em albumina e
bilirrubina
Tratamento médico
Até o momento não há um tratamento
conclusivamente eficaz contra a EHNA, o que torna o estudo
das opções terapêuticas particularmente importante. As
recomendações atuais são direcionadas para intervenções
com objetivo de melhorar o perfil metabólico dos pacientes,
incluindo o controle do sobrepeso/obesidade, da
dislipidemia, da resistência à insulina e diabetes. Vale
ressaltar que de acordo com o Guia da Associação
Americana de estudo de doenças hepáticas 2018 (AASLD)
recomenda que os medicamentos sejam utilizados
exclusivamente nos pacientes com comprovação de DHGNA
por biópsia.
Piolitazonas – Maior destaque vem sendo dado às
glitazonas, as quais atuam reduzindo a produção e
aumentando a oxidação de ácidos graxos. Desse modo,
ocorre a redistribuição da gordura para o tecido adiposo,
aumentando a sensibilidade à insulina no fígado e músculo.
Ela melhora parâmetros histológicos hepáticos em pacientes
com ou sem DM. Os efeitos colaterais mais frequentes são
frequentes são o ganho ponderal de 2 a 5kg e a perda óssea
em mulheres no período após a menopausa.
Metformina – Embora muito usada na prática é - dietas hiperlipidicas levam a resistência insulínica
desaconselhado o uso pelo guia AASL,2018. Contudo,
Vastatinas => As mais estudadas são a sinvastatina e a
atorvastatina. Elas foram testadas em diversos estudos e os
achados não têm sido consistentes, porém sabe-se que são
medicamentos bem tolerados e seguros nos pacientes com
EHNA, geralmente melhoram o perfil lipídico e as
aminotransferases, são antiinflamatórios e diminuem a
incidência de eventos cardiovasculares (que são a principal
causa de morte neste grupo de pacientes).
Àcido Ursodeoxicólico (AUDC): Há vários anos existe
grande interesse pela utilização do ácido ursodesoxicólico
(AUDC) na EHNA. Trata-se de um ácido biliar hidrofílico,
natural, que habitualmente constitui cerca de 3% da bile
humana. São variados os potenciais efeitos benéficos do
AUDC, incluindo efeito imunomodulador, efeito
antiapoptótico e efeito de redução da citocinas pró-
inflamatórias como o TNF-a. O conjunto de resultados dos
últimos trabalhos sugere que o AUDC em monoterapia e na
dose standard parece não demonstrar eficácia no tratamento
da EHNA. No entanto, a sua utilização em combinação com
a vitamina E poderá ser útil. Embora usado na prática
clínica, foi desaconselhado pelo Guia da AASLD (2018) por
falta de evidência de benefício.
Tratamento Nutricional tradicional
A única medida consensual de tratamento é a modificação
de estilo de vida (MEV), ou seja prática de atividade física
+ hábitos alimentares adequados.
Perfil dos pacientes com DHGNA
AUMENTO REDUÇÃO
Ingestão calórico-proteica Gordura Consumo de fibras
Gordura saturada Consumo de vits
antioxidantes principalmente
vit E
colesterol Gorduras poliinsaturadas
1. Avaliação Nutricional – utilizam-se parametros
bioquímicos, antropometricos (circunferencia da cintura,
IMC, % gordura), dados do consumo alimentar
(recordatório de 24h e registro de 3 dias)
2. Necessidades de energia e nutrientes
Energia
- dieta hipocalórica com 25kcal/kg/dia + 6h/semana de
atividade física aeróbia ou 30min/dia
Objetivo: perda de 10% do peso inicial em 6 meses, pois
pacientes que perdem peso rapidamente podem piorar a
inflamação hepática pelo aumento do afluxo (chegada) de
ácidos graxos livres para o fígado. Esta perda resultou em
redução de aminotransferases, esteatose e inflamação.
Carboidratos
- 55 – 60% VET
- substituir grãos refinados por cereais integrais, frutas e
vegetais
- estimular consumo de 3 a 5 porções de frutas e vegetais
ao dia
Lipídios
- redução das gorduras saturadas e aumento das
insaturadas poderá elevar a sensibilidade à insulina além
delas reduzirem a inflamação e esteatose.
Proteínas
Normoproteica, priorizando-se PTN de alto valor biológico
Antioxidantes
- estudos mostram que o baixo consumo de vit antioxidantes
(A, C e principalmente E) contribui para gênese da DHGNA,
portanto deve-se estimular o consumo de fontes
alimentares.
- estimula consumo de fontes de Zinco e selênio (castanha,
nozes, brócolis, cebola, alho, cereais integrais, fígado,
peixes e frutos do mar) por serem potentes antioxidantes ,
reduzindo assim a incidência de hepatite.
Vitamina E: Os mecanismos pelos quais a vitamina E
exerce efeito na EHNA não são totalmente elucidados,
porém, sabe-se que ela é capaz de inibir a expressão gênica
de TGF-B1 e, consequentemente, atenuar a estimulação de
células estreladas, protegendo o figado da fibrose. O TGF-
B1 é um peptideo multifuncional, que controla proliferação,
diferenciação e outras funções em diversas células. A
relação entre fibrose hepática e TGF-B1 é reportada na
literatura e considerada como tendo papel central na
fibrogênese e apoptose hepáticas.
Em estudos randomizados, duplo cego, reduziu a atividade
inflamatória e em 30% dos casos houve regressão de
esteato-hepatite.

Dose: 800 UI/dia (400UI......2x/dia) – Guia AASLD 2018

Vitamina D3: A deficiência de vitamina D é uma condição

altamente prevalente no mundo todo. Baixos níveis séricos
de 25 (OH) D3 concentrações têm sido relatados entre
adultos e crianças com EHNA e além disso, um estudo
demonstrou a existência de uma associação forte e
independente entre DHGNA e os baixos níveis de 25 (OH)
D3 em uma grande população de adulto com enzimas
hepáticas normais (Phillips RS. et AL. Patient characteristics
in SUPPORT: disease specific clinical data. J Clin Epidemiol
1990; 43 Suppl: 41S-45S). Entretanto, apesar dos resultados
serem promissores, não há até o momento ensaios clínicos
randomizados, placebo controlados de longo prazo, de
modo que é prematuro recomendar a vitamina D3 para
o tratamento específico da DHGNA e EHNA. Porém, é
importante que na prática clínica haja preocupação com a
dosagem sérica dessa vitamina para correção em caso de
deficiência.

Dose: 400 a 2000 UI/dia

W-3: é um componente dietético importante nos pacientes

com DHGNA e EHNA, pois aumenta a sensibilidade à
insulina.

Dose: 1000mg 3x/dia (total 3000mg)

Probióticos:

A microbiota intestinal difere entre os indivíduos obesos

e eutróficos. Estudos em animais mostraram aumento da
permeabilidade intestinal em DHGNA, EHNA e cirrose. Isto
aumenta o risco de lesão inflamatória oxidativa no fígado a
partir de bactérias intestinais. O mecanismo proposto para o
início da DHGNA a partir da translocação bacteriana é que
as bactérias e suas endotoxinas que translocam ativam as
células de Kupffer no fígado e aumentar a produção de TNF-
α e IL-6, o que contribui para o aparecimento de fibrose
hepática. Além disso, a translocação bacteriana está
associada ao aumento hipertensão portal e encefalopatia
hepática na cirrose.
Diante do exposto, ao impedir a adesão bacteriana e
translocação, os probióticos podem ter um papel no
tratamento de doentes com DHGNA, EHNA e cirrose. Vários
estudos têm sugerido que os probióticos melhoram alguns
dos marcadores clínicos em pacientes com DHGNA e
EHNA, especialmente reduzindo as transaminases
hepáticas, o TNF-a e a resistência à insulina. Os Probióticos
usados são muito variados, mas todos os trabalhos que
encontraram resultados significativos usaram multicepa.
Parece que a presença de Bifidobacteria Longum é benéfica
por reduzir fibrose além dos marcadores inflamatórios.

Não há padronização de dose, sendo elas bastante

variadas entre os estudos e o tempo de tratamento é
variado, mas em geral, 12 semanas é o mínimo.