P3-CISDOAPA:

J Fumores
.

malignos anometocólicos -

. HDB
2 -

. Doenças
3 orificiai -

.
4 Doenças inflamatórias intestinais -

5 .
Gbocesso hepático -

6 .
Clara péptica -

.
7 Tumores do
esôfago -

. Tumores
8
figado
de -

9 abdome
.

agudo -

10 .
Gfrações cirúrgicas do baço-
16 .
1-TUMORES MALIGNOS ANORETOCÓLICOS:
AULA TUMORES MALIGNOS ANO-RETO-CÓLICOS
Tumores do colorretal - 30.11.22

Tumores malignos do IG (Intestino Grosso)

● Introdução
● Anatomia
● Etiologia
● Epidemiologia
● Fatores de risco
● Fisiopatologia
● Diagnóstico
● Diagnósticos diferenciais
● Complicações
● Estadiamento
● Terapêutica
● Seguimento / Follow up
Intestino grosso - víscera oca
Reto: 18-19cm

Irrigação: cólon ou IG - trajeto da aorta - cólica média, D e E, artéria mesentérica inferior

Artéria sigmoidiana
Onde tem artéria tem linfonodo - dentro tem tumor, tem que estar atento aos focos linfonodais
Arcadas vasculares - arcada marginal de Rioland (piano) – tributam artérias - arcadas que
entram no cólon Arcada marginal de Drumond - artérias ligadas aos divertículo - pelo local
de penetração da artéria no cólon se forma o divertículo

Os linfonodos podem estar contaminados

Pct com CA de esôfago - leva o cólon para região cervical - faz anastomose de esôfago e cólon e
depois cólon no estômago - trânsito cólonrico - cólon fica detrás do esterno
Onde tem artéria tem veia
Veia mesentérica inferior (VMI)
Drenagem venosa do intestino vai para o fígado.
O grande foco das metástases é o fígado - drenagem venosa vai toda para o fígado.

Veia mesentérica superior + V. Mesentérica inferior depois do pâncreas forma a veia porta

Metástases podem cair nessa circulação e irem direto para fígado

Linfonodos contaminados são importantes do ponto de vista para cirurgia - baseado na cadeia
linfonodal
Onde tem artéria tem linfonodo
 Intestino grosso:
compacta fezes, faz
absorção dos nutrientes
(eletrólitos e água)
VASCULARIZAÇÃO:
Artérias que vem da A.
aorta – Artéria cólica média, A.
mesentérica inferior
Arcada marginal de
Rioland (pianista)
tributa arcadas que entram
no cólon Arcada marginal
de Drumond (poeta)
Mostrando artérias -
sigmoidais, mesentérica
Veia pega o reto todo e drena para V. Mesentérica inferior
No pâncreas junta com V. Mesentérica superior e depois do pâncreas, forma V. Porta
Veia esplênica - acima do pâncreas
Artéria esplênica - abaixo do pâncreas

Rede linfática importante para cirurgião – rede linfática acompanha artérias

Linfonodos - contaminação dos linfonodos são muito frequentes
Na cirurgia - retirar todos

Cólon tem 4 camadas - serosa, muscular, mucosa, submucosa

ETIOLOGIA
Alimentação - umas das principais

TUMORES COLORRETAIS
Generalidades
● Segunda causa de óbitos por neoplasias (após pulmão) - países ocidentais
● Prevalência: 150.000 casos novos/ano EUA
● 60.000 óbitos
● Na mulher: mais frequente no cólon direito
● No homem: reto
● Tipo mais frequente: adenocarcinoma
● Tumor sincrômico (pode dar em dois locais do cólon): 5% dos pacientes
● Síndrome de Lynch: 5 a 10% dos casos

ETIOLOGIA
-Importância do conhecimento dos fatores genéticos e ambientais
-Dieta rica em gorduras e pobre em fibras (gordura em alta temperatura - libera amina
heterocíclica- muito carcinogênico)
Importante comer Folhas - celuloses - mais há absorção de gorduras por conta das fibras; fibra
também acelera trânsito intestinal - aminas ficam em pouco tempo em contato com a mucosa -
intestino funciona melhor
-Dieta pobre em fibras é um problema para CA de intestino
- Dieta pobre em substâncias antioxidantes (tucumã - caroteno, açaí, vitamina C)
- Genética
-Gen APC mutação polipose adenomatosa familiar (PAF)

Gene Kirsten-ras - mais frequentemente ativado - mutação em 50% dos adenocarcinomas e dos
adenomas maiores que 1 cm. Adenoma é polipoide

Lynch (1984) Câncer hereditário não polipóide

Não tem pólipo

Etiologia
Câncer hereditário não polipóide (CHNP)
-Descoberto há mais de 1 século
-Transmissão autossômica dominante - importante! Tem que rastrear na família cedo
Tumores localizam-se mais no cólon direito
-Surgem em idade mais precoce - 45 anos - importante
-Tumores pouco diferenciados - vê mais células malignas que benignas
- Sinal do anel de sinete e produtores de mucina em maior frequência
-Tumores esporádicos - são mais raros de acontecer

RASTREAMENTO A PARTIR DE 45 ANOS DESSE CÂNCER

Síndrome de Lynch
Amsterdam 1 - Lynch 1
● Cólon direito (predomínio)
● 3 parentes com CCR (Câncer colorretal)
● Um parente de 1° grau
● 2 gerações sucessivas
● 1 paciente com CCR antes dos 50 anos (inferior a 50 anos)
Antes mulheres eram vista como que mais tinham CÁ no cólon direito, mas na prática não.

Amsterdam 2 - Lynch 2
● Cólon transverso, esquerdo, sigmoide, reto
 ● Ca de endométrio 40-60%
● Ca gástrico 19%
● Trato biliar 17,5%
● Trato urinário 10%
● Ovário 10-12%

EPIDEMIOLOGIA
Maior incidência: EUA; Inglaterra; Nova Zelândia. - Países desenvolvidos - ligado a aminas
heterocíclicas, álcool, tabaco, alimentação ruim

No Brasil - CA de cólon subiu de posição:

NOVOS CASOS: Nos homens, em 2018 CA de cólon/reto era 3º lugar e em 2020 subiu pra 2º
lugar.
Nas mulheres permaneceu em 2º lugar em 2020.
MORTALIDADE: Nos homens, em 2018 era 4º e em 2019 subiu pra 3º.
Nas mulheres permaneceu em 3º lugar em 2019.
CA de pâncreas nas mulheres subiu pra 5º em 2019.

FATORES DE RISCO
-Além de poluição do ar, ambiental, água:
1) Idade
Redução em média aos 40 anos (ligados a fator genético)
Eleva para 90% acima dos 50 anos (ligados a fator ambiental) – rastreamento inicia em média o
1º rastreamento a partir de 45 anos; se tiver antecedente a família de CA de colorretal - inicia
com 35 anos.
CÁ de intestino demora até 15 anos para se manifestar
2) Antecedente pessoal de neoplasia
História pregressa de pólipos adenomatosos acima de 1 cm
3) História familiar
Antecedentes em 25% - parentes de 1° grau

Colonoscopia: se dois ou mais familiares com antecedentes de neoplasia (importante pesquisar a

História familiar do paciente)

4) Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)

Representa somente 1% dos casos
Defeito no braço longo do cromossomo 5

PAF Atenuada: em média até 30 pólipos

Acima de 30 – PAF verdadeira muito maior a chance de
neoplasia
 *

Mostrando transformação do pólipo em câncer

5) Câncer hereditário não polipoide (CHNP)

a) Três ou mais familiares com antecedentes;
b) Envolvendo duas ou mais gerações;
c) Pelo menos um caso diagnosticado antes dos 50 anos
Critérios de Amsterdam

E
6) Doença Inflamatória Intestinal
doene a) RCUI (Retocolite ulcerativa) 10 anos após o início da doença
- IMPORTANTE FAZER: Colonoscopia anual para Biópsia escalonada - tira um fragmento de
inflamatória cada cólon (ascendente, transverso, descendente, sigmoide) e do reto
crônica 10% de chance de desenvolver CA - Após 20 anos de doença
20% de chance de desenvolver CA - Após 30 anos de doença
b) CROHN baixo envolvimento

7) Dieta rica em gorduras saturadas (aminas heterocíclicas) - Churrascos frequentes

Aminas heterocíclicas são liberadas em altas temperaturas muito carcinogênitas
Dieta pobre em fibras

8) Síndromes familiares:
- Gardner - lipomas
- Turcot - tumores cerebrais
- Muir
- Peutz-Jeghers - mancha marrom na boca - hematomas de delgado - doença autossômica
dominante
- Polipose familiar juvenil

9) Doença diverticular - processo inflamatório crônico, diverticulite, pode causar displasia - hoje,
na prática, nem tanto – não tem tanta evidência.

10) Radioterapia - radiação provoca rádio-interites

11) Implantação ureteral no cólon pólipos (implantação de urina no cólon pode provocar
pólipos)

FISIOPATOLOGIA
Tipos
● Polipóide ou vegetante (couve-flor)
● Ulcerado
Tumor quando cresce rápido fecha rápido e pode estenosar —> ida ao pronto de socorro - já
obstruído
● Anular ou estenosante
● Difusamente infiltrado

Modo de crescimento:
Forma circunferencial (órgão é cilíndrico)
Oclusão - cólon esquerdo 10 a 20% - 6 meses para ocupar ¼ da luz intestinal
1 ano para ocluir ¾ da luz intestinal
Cólon esquerdo mais estreito chance maior de estenosar

Modo de disseminação: metástases:

● Linfática (mais frequente)
● Hematogênica (vai direto para fígado)
● Infiltração de estruturas adjacentes - por contiguidade
● Implantes (anatomia local)

METÁSTASE HEPÁTICA
No diagnóstico: 15 a 20%
Durante a evolução: 60% (depois que opera pct e no acompanhamento de 5 anos: chance de
evolução de metástase é 60%)

Estadiamento pela classificação TNM e DUKES modificada (Astler-Coller):

T4 - atinge peritônio visceral, outros órgãos
Quando passa de T2 - indica terapia adjuvante - completar com QT

DIAGNÓSTICO
SINTOMATOLOGIA - Importante!!!
CÓLON DIREITO
● Diarreia (acha que tem amebíase, p. ex)
● Anemia crônica (anemia crônica pode levar a sopro) – IRC, CA de estômago e CA de
Intestino grosso
● Massa palpável

CÓLON ESQUERDO (mais estreito que o direito, fisiologicamente)

● Constipação (por conta já de obstrução)
● Dor tipo cólica (pode estar obstruindo já - 3/4 da luz já obstrui em 1 ano)!
● Fezes em fita
Pct idoso, constipação e dor tipo cólica – pensar em CA de cólon

RETO
● Diarreia com muco e sangue (pode pensar que é ameba, mas tumor continua; pct vê o
sangue)!
● Cólica - tenesmo (diarreia por amebíase - somente em reto, já tem obstrução)

NECROSE TUMORAL
● Mal-estar
● Febre (TNF)
● Reação peritonial

EXAME FÍSICO:
● Bom estado geral (exceto - adenoma viloso – perde muito muco – muco tem muita
proteína)
● Palidez
● Massa palpável - sinal de doença avançada
● Linfonodomegalia
Toque retal: importantíssimo 80% + (detecta tumor de colorretal) – se vier com sangue já
alerta para fazer exame endoscópico – como colonoscopia

EXAME LABORATORIAIS:
● Hemograma com VHS
● Pesquisa de sangue oculto nas fezes
- Anticorpo monoclonal anti-hemoglobina humana (muito usado - estudo imunoisquímica que
detecta só hemácias humanas)
- Haemocult
● Antigeno carcinoembriogênico (CEA) – acima de 25 de CEA já há comprometimento de
fígado
● Antígeno CA 19-9
● Proteínas total e frações + PCR (mais para diagnóstico)
● Fosfatase alcalina (aumentada indica doença mais avançado)

EXAMES RADIOLÓGICOS:
Enema ou Clister opaco (hoje está sendo
substituído pela RNM)
- “falha” de enchimento
- “Anel de guardanapo” ou
mordida-de-maçã”
Imagem de anel de guardanapo

EXAMES DE IMAGEM:
Tomografia computadorizada e Ressonância Magnética (mais para estadiamento)
- Diagnóstico ocasional
- Avaliar o grau de comprometimento
● Extramural – compromete órgãos vizinhos
● Linfonodal

Colonoscopia virtual – Pouco usada porque não tem no SUS

É como uma tomografia

Imagem em tempo real, tridimensional, lesões < 5 mm já são detectadas por esse exame.

EXAMES ENDOSCÓPICOS
Retossigmoidoscopia rígida
● Avalia o canal anal, ânus, reto e sigmóide através de propedêutica correta
● Utilizado para localizar o tumor no reto (reto baixo ou médio, pp)
● Indicar a melhor terapêutica
● Melhor pra fazer estadiamento

Retossigmoidoscopia flexível (melhor)

● Avalia até o cólon transverso para casos em que se suspeita o envolvimento deste
trajeto
Colonoscópio

Exames Endoscópicos:
Colonoscopia - padrão ouro para ver lesões do cólon (detecção precoce do pólipo)
● Detecção precoce de pólipos;
● Remoção;
● Confirma a lesão diagnosticada pelo enema opaco ou colonoscopia virtual ou TC (biópsia)

Colonoscopia por magnificação de imagem

● Permite, através do uso de corantes, diagnosticar, pela ampliação, lesões suspeitas e até
não detectáveis pelo colonoscópio tradicional
● Permite aumentar 150x

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS !!!

● Obstrução intestinal 10-15 %
Mais frequente: cólon esquerdo
● Hemorragia
● Perfuração
● Intussuscepção

Pode fazer hérnia interna - Intussuscepção

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TB - Tuberculose também
ESTADIAMENTO

B2 em diante já indica QT – Terapia adjuvante

TRATAMENTO

CIRÚRGICO
● Colectomia de acordo com a localização
- Por via Aberta ou
- Videolaparoscópica/Robótica
● Linfadenectomia ampla: 13 a 15 linfonodos (muito importante)

Tumores do Reto alto e médio

Reto colectomia com exérese do mesorreto
- Aberta
- Videolaparoscópica/Robótica

Tumores do Reto médio e baixo

- Neoadjuvante (QT e RT antes da cirurgia)
- Cirurgia de resgate (casos que não reduzem/regridem)

- Não adjuvante: (quimio e radioterapia)

Tumores volumosos, fixos à pelve
- Reduzir a vascularização
- Citorredução

- Condições cirúrgicas melhores

Adjuvante: Quimioterapia
● ESTÁGIO I = sem indicação de QT
● ESTÁGIO II = indicação de QT para tumores B2 e acima (Dukes-Astler-Coller)
Obs.: em tumores precoce não se faz terapia adjuvante; não se faz adjuvante com RT em tumor de
cólon, só de reto (médio e baixo).
- Hoje, há ensaios sendo feitos com TU cólon direito em que se está se fazendo RT

SEGUIMENTO
Metástase hepática
● No diagnóstico: 15 a 20% detecta metástase
● Durante a evolução: 60% pode evoluir para metástase no fígado
Evolução das metástases

Trimestral: de 3 em 3 meses dosa CEA e CA 19.9 se aumentar fazer Pet Scan

Colonoscopia semestral
Colonoscopia hoje em dia se faz anual - a partir do 6 ano

CÂNCER DE ÂNUS
Terço inferior: epitélio escamoso - distal
Terço superior: epitélio cilíndrico
relacionado a CA de reto
Terço médio: epitélio cilíndrico estratificado
e células de transição embrionária do reto e
do canal anal
Linfático da região retal tem muita predileção pela região inguinal.
DRENA PARA FOSSA INGUINAL

Epidemiologia:
• Incidência do câncer de ânus
• 1 a 6 % das lesões malignas
• USA: 2% Intestino grosso
• Brasil: região nordeste (Recife)
• Índia, Polônia e Suíça: taxas mais elevadas

Fatores de risco
● Homens homossexuais
● Mulheres com atividade sexual precoce (papiloma vírus envolvido)
● Tabagismo
● Doença de Crohn peri-anal

Região anal é muito parecida com região genital

– quente e úmida como cólon do útero
condiloma gosta
Região genital - cólon de útero
Doença sexualmente mais transmissível

PAPILOMAVÍRUS (HPV)

Papiloma vírus (HPV)

Alto risco

Tipos de tumores que predominam no CÁ DE ÂNUS:

• Carcinomas de células escamosas: tumoração polipóide, fúngica ou ulcerada
• Carcinomas de células basalióides: ulceração central com bordas irregulares
• Doença de Bowen: carcinoma in situ
• Doença de Paget: irritação eritematosa, prurido intratável, adenocarcinoma intraepitelial.
DIAGNÓSTICO
Anamnese
• Lesão ulcerada em borda e canal
• Estenose parcial ou completa
• Lesão exofítica invadindo uni ou bilateral
• Dor e dificuldade à evacuação - Lesão grande pode provocar
dor
• Prurido
• Sangramento
• Odor fétido
• Adenomegalias inguinal (muito importante)
Importante adenomegalias inguinal (importante perguntar na anamnese se pct tem caroço na
região inguinal)

• Diagnóstico
Exame físico:
• Exame minucioso da região anal:
• Inspeção - palpação e toque retal
• Biópsia local
• Retossigmeidoscopia (limitada pela dor, estenose,
sangramento local)
‹ Exame da região inguinal - gânglios

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Mamilos hemorroidários
● Fissura anal benigna
● Fístulas: Crohn, Tuberculose
● Donovanose
● Condiloma

ESTADIAMENTO
● Exame físico – presença de linfonodos –
estadiamento ruim
● Biópsia
● Retossigmoidoscopia – importante para ver Tumor
sincrônico - duas áreas diferentes
● Colonoscopia - importante para ver Tumor
sincrônico
● Ressonância do Abdome e Pelve
● Radiografia do tórax

Estadiamento
- Exame laboratorial:
● Hematologia
● CEA
● CA 19-9
● Fosfatase alcalina

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR: !!!

Esquema de Nigro – QT + RT

Tratamento clássico para carcinoma escamocelular

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Resgate – quando QT e RT não funcionou amputação abdominoperineal do reto

SEGUIMENTO OU FOLLOW UP !!!

Seguimento = CA colorretal
2-HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA:
AULA – HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA – 17.12.22

Todo sangramento a partir do Ângulo de Treitz é considerado baixo; acima disso, é HDA.

EPIDEMIOLOGIA

Mais frequente em idosos

Autolimitada – geralmente em 48h acaba o sangramento

5% do sangramento está no Int. Delgado e 95% são no Cólon.

EPIDEMIOLOGIA:
● Até 50% dos pacientes cursam com anemia e/ou instabilidade hemodinâmica (chegam
na urgência)
● 30% podem ter hipotensão postural, 10% síncope e até 20% com choque
hemorrágico.
- Se pct tem sangramento insidioso, consegue chegar na urgência sem ter comprometimento
hemodinâmica, mas deve fazer tudo que for necessário para parar sangramento.

Doenças oroficiais que sangram: Hemorroidas

Colite actínica – causada por radioterapia
Colopatia induzida por AINE
Lesões de Dieulafoy – malformação venosa e ocorre geralmente no estômago e intestino delgado
(sangramento isolado)
Divertículo de Meckel – ocorre nas crianças – geralmente por malformação embrionária
Doença inflamatória intestinal – Retocoline ulcerativa e doença de Crohn.

Metanálise em 219 pct com sangramento gastrointestinal inferior agudo - prevalência de

Diverticulose colônica – 42% - que mais sangrou.

Doenças que mais sangram DIVERTICULOSE

Principais causas de HDB por idade:

Causas de sangramento em < 12 anos:
Divertículo de Meckel; Pólipos juvenis
(comum na criança; “carne crescida no
ânus”) e Doença inflamatória intestinal
Causas de sangramento em Adolescentes:
Divertículo de Meckel; Doença inflamatória
intestinal e Pólipos juvenis.
Causas de sangramento em Adultos: Doença diverticular dos cólons, Doença inflamatória
intestinal e Neoplasias.
Causas de sangramento em > 60 anos: Doença diverticular dos cólons, Angiodisplasias
(malformação de vasos) e Neoplasias.
Causas de HBD de acordo com localização anatômica
No cólon e reto:
1º plano: Doença diverticular
2º plano: Angiodisplasias
No intestino delgado:
1ª Malformações arteriovenosas (70-80% dos casos)
2º Divertículo de Meckel

Causas de HDB grave:

Mais importantes: Diverticulose (42+47%) e Angiodisplasia (3-12%); Indeterminadas (17-19%)

CONCLUSÃO:
O sangramento a partir de um divertículo é a principal causa de HDB significativa em
pacientes com mais de 50 anos.

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAL E HDB

Pct chegam no PS com sinais de sangramento

RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU)

Mucot Pus
-> Sangue+ ;
-> Perudopólipos ;

Tem pct que vai no banheiro até 20 dias para evacuar fezes líquida, com muco, sangue e pus

Lesão da mucosa na RCU - Fase aguda, moderada e fase avançada – entremeada com fibrina, fica
rugosa, grão de milho que ao toque no reto dá para notar
Na colonoscopia – mostra paredes com alterações

S
● Sangramento retal grave: fazer medidas necessárias para pct não evoluir com complicação
maior
● 10% cirurgias no cólon – RCU sangrante:

Faz pseudopólipos – igual grão de milho que dá para sentir ao toque no reto

Sangramento da RCU na fase grave; pct tem perda de peso

Geralmente pct jovens; estresse associado; doença autoimune pode estar associada

DOENÇA DE CROHN
 -> quadriculo na mucora ;

->
intestino endurecido
;

fag fístula ;
Mais comum no íleo terminal.
Mais raro que a RCU. ->

DOR NA FOSSA ILÍACA DIREITA no ÍLEO TERMINAL – Às vezes confundi com

Apendicite, mas NÃO TEM SINAL DE BLOMBERG +.
Ocorre erosão, depois afunda e faz ulcerações ou fístulas perianais.

Faz essas fístulas perianais, rugosas; essas já estão no íleo

terminal, chamadas de Pedras de calçamento ou Paralelepípedo.

Fístulas destroem todo o ânus; fezes queimam

essa área.

ANGIODISPLASIAS E HDB -> mais de 60 anos ;

->
antes dos 60
ands a
doença que
Maior em Idosos mais Diver-
A partir dos 65 anos começa aparecer angiodisplasia (1º lugar) vangia=
De 40-60 anos – aparece mais diverticulose ticulose ;
As vezes tem pct que tem diverticulose e Angiodisplasia junto
As vezes tem pct que tem diverticulose e RCU junto.

● Normalmente é uma
hemorragia baixa e 15% podem
progredir para HDB maciça.
● Geralmente consegue se
parar sangramento com endoscopia.
● 10-15% têm anemia e
sangue oculto nas fezes

O que é Angiodisplasia?
 -> duas formar :

↳ aracreiforme ;
↳ polipoi de;

Angiodisplasia aspecto aracneiforme

Angiodisplasia aspecto arborizado

● A maioria da Angiodisplasia é causada por vasos venosos

● Quando ocorre pelas artérias o sangramento é maciço.
● Pode ser lesão localizada ou múltiplas
● Maioria encontrada no cólon
- 45% encontrado no ceco.
doença hematológica;
Etiologia da Angiodisplasia
*

DIVERTÍCULO DE MECKEL E HDB

-> de diferencial c/apendici-
te;

↳ mas é ao
lado mai
;

Ocorre mais em pct < 12 anos e adolescentes

Há casos que não estão nessa faixa e encontra por a caso ao fazer apendicectomia
2 homens: 1 mulher

DIVERTÍCULO DE MECKEL - DIVERTÍCULO DO INTESTINO DELGADO

A partir de 40-50 cm da valva ileocecal encontra-se o divertículo de Meckel.

Conta 40-50 cm da válvula íleo cecal – encontro divertículo

Complicações do Divertículo de Meckel:

Geralmente é confundido com

Apendicite. Faz bloomberg porque tem
peritonite – Fossa Ilíaca direita tem os
mesmos sintomas do apêndice.
Faz enterectomia no tratamento.

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB

● Causa mais comum de HDB 42-47% dos casos
 ● Prevalência elevada em países industrializados
● 5% dos indivíduos por volta dos 40 anos - Doença que mais sangra a partir de 40 anos
– doença diverticular
Onde sai os vasos do cólon Forma herniação forma divertículo
Mais comum no sigmoide
● 30% dos casos pct aos 60 anos estão sangramento mais
● 65% dos pct com 85 anos terão diverticulose
Pct com constipação ou irritação do cólon, pode fazer diverticulose

Sangramento maior, predileção do divertículo é no sigmoide

Cólon pode ter fase larga ou estreita

Herniação – sai o vaso faz pressão no lúmen e

lúmen acaba fazendo com que a parede por onde
passa os vasos forme herniação Divertículo
colônico – maior predileção no sigmoide

Por dentro – cheio de buraco – cólon base larga ou

estreita
Quanto maior – mais vasos; menor – menos vasos.
Preocupação é pct não ficar constipado.
Dentro desse buracos podem ficar fezes endurecidas e
inflamar diverticulite – que é uma urgência.
* Tríade de Saint Colelitíase, Hernia de hiato e Diverticulose (perguntar na anamnese)
Tem que ver se tem refluxo ou não
Cólon direito pode ter (70%)
Somente 1 divertículo vai sangrar – pode ocorrer na maioria das vezes na ausência de
inflamação aguda ou crônica
Em 48 h para o sangramento.
70-80% são autolimitada
É importante sempre avaliar a faixa etária do pct para lembrar do sangramento

Divertículo sangrante
Base larga do divertículo, dentro se vê o vaso onde passa o sangramento – parte mais fraca do
intestino onde forma o divertículo.
Divertículo base pequena, estreita, sangramento difuso
Só um divertículo sangra

PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB

● Abscessos e fístulas perianais
- Decorrentes de infecção / inflamação
Fístulas podem sangrar, ocorre por abcesso – é drenado faz fístula anal que acaba
sangrando
● Etiologia variada:
- Doenças intestinais (D. Crohn, RCU, TB intestinal etc.);
- Traumas anorretal: corpo estranho, quedas a cavalo (quedas a cavalo por acidente de motos);
agressões etc.
- Complicações pós-operatórias: hemorroidectomia etc.
- Doenças malignas: carcinoma, linfoma etc.
- Agressão criptoglandular (trauma local por passagem de fezes endurecidas, diarreia intensa e
uso de papel higiênico.
Constipação que tem fezes endurecidas causam trauma sangramento
- Diarreia intensa também levam a sangramentos.

Fístulas são a forma crônica levam a extravasamento de sangue e pus, mas sangramento é
pequeno.

Fissuras anais: papila hipertrófica, úlcera formada e clicoma em sentinela – característica da

Fissura anal.
-
Fissuras : -
comum em
jovens ;

Hipertonia no esfíncter e fezes endurecidas causa trauma e sangramento

Sangramento da fissura é em gota – sangue vivo.

Principal sintoma é dor

Dor intensa ao defecar
70% - Sangramento após evacuação

HEMORROIDAS
->
sangra
em
jato ;

->
T Il e 5 honar
, ;
onde
Hemorroida interna passa as varos
;
Grau 1 – sangramento maior (em jato);
Grau 2 – plexo prolapso e sangra;
Grau 3 – sangramento junto e prolapso e só volta com a junta do dedo.
Através da Manobra de Valsava acaba trazendo prejuízo para sangramento.
Grau 1: Sangramento em jato ao término da defecação que suja a água do vaso sanitário.
Pode ocorrer em jovens

Pode ter sangramento ao redor das fezes

Interna e externa (tromboses podem sangrar também)
 Até Linha pectina interna (grau 1 – sangramento maior em jato)
Depois da linha pectina para fora, ânus externa

Hemorroida interna vista pela colonoscopia

Papila aumentada

CA DE CÓLON (3ª > causa de HDB)

->
história ;
anamnese ;

exame físico ;

Pct tem pólipo – a partir dos 45 anos (fazer preventivo) e se tiver pólipo, tem que retirar
Adenoma pode transformar em Adenocarcinoma (95%)
15 pct em100.000 homens terão sangramento
16 em 100.000 mulheres terão sangramento

de auto
preg sangue
->
.

nas
feges ;

É importante pedir marcadores tumorais: CEA, CA 19.9, CA 125 (em mulheres) – para ver se tem
alteração concomitante ou não

↳ biopsia e
imunohistoquimica ;
Sangramento notado no sangue oculto das vezes
Mais raro abrir com emagrecimento, pode ter perfuração, pode notar doença avançada – na
região umbilical – grão de milho ou Sinal da Irmã Maria José; Linfonodo de Virshow / Sinal
de trouseau; Sinal de Irish (linfonodo aumentado na região axilar).
Fazer exame do toque, manobras.
Se pct está com anemia, fx etária de 40 anos, esse pct pode evoluir com doença avançada.

-> constipação fege ;

em
fite ;
TU no Colón direito – tendem a apresentar sangue oculto nas fezes
TU no Cólon esquerdo – tendem a aparecer sangramento vivo

Tumor de cólon – ulceração e sangramento importante

● Tumor muito invasivo
● Grande atividade
● Angiogênese incompleta – necrose distal – ulceração - sangramento

-> na
emergência ulcera ;

Quase obliterou o lúmen, irregular

CA ANORRETAL
Detecta ao examinar o ânus
● Os tumores de canal anal são raros
● Respondendo por apenas 3% dos tumores
● Aproximadamente 3.000 casos anuais nos EUA
● Predomínio na população feminina
● Mais incidente entre 50-70 anos
Muito relacionada a HPV – CA colo de útero, CA de anorretal ou CA de pênis

FATORES DE RISCO:
● HPV 16 e 18
● Sexo anal
● HIV
● Tabagismo
● Alcoolismo

Forma normal e anormal (tumor aparecendo)

OUTRAS CAUSAS DE HDB

Salmonella – encontrada no ovo

Botulismo – comer alimentos
contaminados como salsicha

->
Manga
em alsa intestinal ;
CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB
3-DOENÇAS OROFICIAIS:
 Doenças orificiais
Disciplina CISDOAPA

Atividade Avaliativa
P2 CISDOAPA
Professor Isaac Tayah

Semana

Aula

C1

C2 Anotações por: Janaína Castro

Editado T100/ Agosto 2022
@August 16, 2022 8:16 AM

Matéria

Resumo

Período

Quadro clínico
Sangrameto

Dores

Doenças orificiais 1
 Prurido

Secreção Anal

Mucorreia - secreção anal por HIV

Nódulo ou Tumor Anal -> presente ou não ;

Patologias
Hemorroidas

Fissura anal

Abscesso e Fístula Anal

Diagnóstico
Realizado por meio do exame físico:

Inspeção da pele →

Como está a pele e os pelos peri-anais

Se há retração ou cicatriz de cirurgia anterior ex mulheres episiotomia

Doenças visíveis como neoplasia externas ou vegetações vindo do reto

As 7 11 e 15 → plexo hemorroidectomia principal

Toque retal →

Vê a mucosa - abaulamento ou retração - colo do útero ou a próstata

Doenças orificiais 2
 Manobra de vassalva - aumenta pressão intra abdominal para ver se sai
alguma massa

Ao tirar o dedo → fezes, sangue, muco ou nada

Pólipo - comum em crianças

Doença Hemorroidária
Ambos os sexos

Todas as raças

Todas as idades (raramente na adolescência)

Anatomia do Reto

O reto é irrigado pelo ramo terminal da artéria mesentérica inferior, a artéria retal
superior, pela artéria retal média, ramo da artéria ilíaca interna, e pela artéria
retal inferior, ramo da artéria pudenda interna.

Válvulas no reto - são 3 → Houston - dobras transversais

Possui quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular e serosa/adventícia

Reto superior médio e inferior

Doenças orificiais 3
 → 7h, 11h e 15 h (lembrando que as 12h é o púbis e as 6h é o coccix)

Classificação
De acordo com o plexo hemorroidário comprometido: Internas, Externas ou Mistas

Hemorróidas internas
1º grau -sem prolapso, sangramento com fezes
ressecadas - tratamento conservador
↳
vangramento em
jato ;

2º grau - sangramento comum, pode prolapsar mas

reduz espontaneamente
↳y prolapso ,
mas retorna espontaneamente ;

Doenças orificiais 4
 3º grau - prolapsa, sangra e precisa de redução manual
do paciente, sintomas comuns: prurido, eliminação de
muco, umidade e sugidade no ânus

4º grau - totalmente exposto e dói, não redutível,

mesmo com manipulação manual, há fragilidade,
ulceração, sangramento fácil e recorrente

Hemorróidas externas Hemorróidas mistas

Externa - trombose hemorroidária - Possui parte interna e externa
caroço duro

Bristol → 1 (devido a secura das fezes e obstrução ocasionada)

Etiopatogenia
Fatores predisponentes
Condições que levam a estase venosa (obstipação, disposição anatômica e
posição ereta no homem)

Doenças orificiais 5
 Veias avalvuladas

Predisposição familiar (não hereditária)

Fatores desencadeantes ou agravantes:

Modificações do hábito intestinal/abuso de laxantes

Hábitos defecatórios errôneos (ex: levar o celular para o banheiro)

Profissão (ex: guia turístico, pessoa que trabalha sentada)

Insuficiência cardio-circulatória/hipertensão portal

Gravidez
Parto normal → mais tendência a ter hemorroida e incontinência fetal - 70
anos

Aumento fugaz da pressão Intra-abdominal (cirrose, asma)

Infeccioso local: Periflebite → Flebite → Endoflebite → Tromboflebite

secundária → dilatação e estase venosa

Diarreia frequente - > 3 vezes por dia - prolapso hemorroidário

Quadro Clínico
Hemorroida Interna Hemorroida Externa
Sangramento Dor

Prolapso Tumefação

Exsudação perianal Sangramento

Desconforto anorretal

Sintomas de Anemia Secundária

Complicações:

Doenças orificiais 6
 Trombose hemorroidária

Complicações:

Pseudo-estrangulamento
hemorroidário

Tromboflebite hemorroidária

Diagnóstico
Anamnese completa:

Avaliação de:

Sintomas

Hábitos evacuatórios e alimentares -

Avaliar fezes pela escala de Bristol

Uso de laxativos - contraindicado · proble

maca fibra ;
Doenças Anteriores ou cirurgias do trato
digestivo

História familiar de doenças

gastrointestinais

Exame físico completo

Exame proctológico

Doenças orificiais 7
 Manobra de Vassalva → se tem aumento ou não

Diagnósticos Diferenciais de Doença Hemorroidária

Fissuras

Hemorroida sangra em jato e fissura em gota (rasga na anoderma/ úlcera) - se é

quando vai evacuar

Fissura - anus totalmente fechado mas em exame externo não tem nada

Abscessos

Abscesso - toque, sinais flogísticos e não muito aumentado no mm

Úlceras específicas

Doença de crohn e tuberculose → úlceras formadas

Tumores anorretais

Se tem mal cheiro (neoplasia)

⑪
Pólipos

Estenoses ③
Melanomas ⑦
Procidência retal

(Ele também citou que: Granuloma no reto - DC ou retocolite ulcerativa)

Tratamento
Clínico
Indicado para: Tratamento:

Hemorroidas internas de 1º grau Regime dietético

Risco cirúrgico alto Aumento da ingesta de fibras

Gestantes Cremes, pomadas ou supositórios

Banhos de assento Mornos

P
Doenças orificiais
colonoscopia preconizada 45 anas
; 8
 Supositório → 30 dias - meio caro - lidocaína e anti inflamatório

Banho de assento com carandiru

Grau 2 → vasodilatador

Métodos terapêuticos atuais mais utilizados em hemorróidas

internas
Vantagens: Não necessitam de anestesia

Ligadura Elástica

O que mais faz → ligadura elástica

Hemorroidas internas de 1º, 2º, 3º e

4º grau (?)

Mais aconselhado 1º e 2º grau

3º grau → discutível, as vezes

para diminuir o tamanho para ir
para cirurgia Aparelho aplicador de anéis de
4º grau → cirúrgico borracha(BLAISDELL, 1954)
(BARON, 1962)

Fotocoagulação

Hemorroidas internas de 1º e 2º
grau

Casos com contra indicação

cirúrgica

Aparelho de raios intravermelhos

(NATH e COLS 1977)

Fibrose na submucosa

Diminuição do aporte
sanguíneo

100ºC na mucosa e 60ºC na

submucosa

Crioterapia

Hemorroidas internas de 1º e 2º grau

Doenças orificiais 9
 Nitrogênio líquido - 196ºC (FRASER E GRILL, 1967)

Tempo de 2-3 min/ necrose por congelamento

Escleroterapia

Hemorroidas internas de 1º e 2º grau

Casos com contra indicação cirúrgica

Solução oleosa de fenol a 5% (BENSAUDE, 1919)

Tratamento Cirúrgico
Indicação:
Grau Se 2
Hemorróidas internas de 3º e 4º graus
_

ligacha :
Grau 3e4
Hemorróidas internas de 2º grau refratárias
-

cirurgia ;
Hemorróidas complicadas

Tipos de procedimento:

Hemorroidectomia aberta

Melhor técnica (Milligan e Morgan -1937)

Hemorroidectomia fechada (Técnica Ferguson -1959)

Doenças orificiais 10
 Hemorroidectomia semi-fechada (Técnica Obando e Reis Neto - 1972)

→ Técnica de Longo 1993 - para prolapso e hemorróidas

LEMBRANDO: NUNCA MEDICAR SEM EXAMINAR O PACIENTE

Tratamento de Trombose Hemorroidária :

Doenças orificiais 11
 ⑤Ó
Hemorroidária
Analgésicos - AINH

Banho de assento

Tratamento de Constipação

FIBRA → MELHORAR
CONSTIPAÇÃO

Se for extenso - Exérese

·
Supusitónio
HEMORROIDA - EXTERNA - complicações

Tratamento - conservador - pode ter complicação por estenose

papila hipertrófica

E
-

-cricome
Fissura Anal Crônica -
übera central
don
Conceito ao
defecan
-

Solução de continuidade (úlcera na metade inferior do canal anal)

Com duração de um mês

Etiologia
Traumatismo por fezes endurecidas de grande volume

Patogênese
Trauma anal

Doenças orificiais 12
 Hipertonia do esfíncter anal interno

Isquemia do Anoderma

Epidemiologia
Constipação

Jovens

Igual nos dois sexos

Quadro clínico
Proctalgia No exame proctológico observa-se a
tríade:
Sangramento (em gota)
1. Fissura anal (às 6h)
Prurido
2. Plicoma sentinela
Constipação Intestinal
3. Papila Hipertrófica
! papel higiênico não é higiênico !

Pode apresentar história clínica de

fezes volumosas

→ Evita-se fazer toque anal → hipertonia

esfincteriana

→ Anoscopia (se sedação) e

retossigmoldoscopia

Proscrito

Tratamento Clínico
Constipação intestinal

Orientação nutricional

Doenças orificiais 13
 Toxina botulínica

A cada 6 meses - fica caro

Esfincterotomia química

Glicerilrinitrato 0,2%

Isossorbida 2%

Bloqueadores do canal de cálcio (Diltiazem 2% e Nifedipina 0,2%)

Toxina Botulínica

Tratamento Cirúrgico
Esfincterotomia Lateral Parcial

Abscesso Anorretal -> Fístula Anorretal Crônica

Abscesso Anorretal Agudo

↳ Tumefação ,
dar , febre -

fistule;
Doenças orificiais 14
 Etiologia
Teoria Criptoglandular

A grande maioria dos abscessos é devido a infecção de uma ou mais glândulas

perianais, as quais se localizam nas criptas anais

A obstrução do ducto de uma glândula perianal por fazes, corpos estranhos ou

trauma resulta em estase e infecção

Causas:

Corpo Estranho

Aqui na região - Espinha de Peixe

Trauma

Doença de Crohn e RCUI

Actinomitocose - Tuberculose

Leucemia - Linfoma

Infecção Pélvica

Microbiologia
Flora mista colônia

E.coli é a bactéria mais frequente

Bactérias anaeróbicas muito comuns

Cultura necessária somente em pacientes imunodeprimidos ou na presença de

complicações

Classificação
Perianal

Submucoso

Interesfincteriano

Isquirretal

Supraelevador

Tratamento

Doenças orificiais 15
 Drenagem Precoce

Antibioticoterapia

Imunodeprimidos

Abscesso profundo

Câmara Hiperbárica → ótima mas não tem em MAO

Complicação
Síndrome de Fournier

Fístulas Anorretais
Definição:
Comunicação anormal entre a linha
pectínea e a linha perineal

Doenças orificiais 16
 Composto por:
Orifício interno (Linha pectínea)

Orifício externo (Pele Perineal)

Trajeto Fistuloso

Etiologia
Abscesso Anorretal

Pós-Operatório

Traumatismo

Tuberculose

Quadro Clínico Doença de Crohn

(Odor)
Fatores Predisponentes
Secreção purulenta
Leucemia
Prurido
Tuberculose
Dor
Doença de Crohn
Tumoração Perianal
Retocolite Ulcerativa Inespecífica
Antecedentes Pessoais
HPV

HIV/AIDS

Exame Proctológico S

Identificar o trajeto

Procurar orifício interno

Classificar a fístula

Doenças associadas

Biópsias, se necessário

Doenças orificiais 17
 Classificação de Fístulas
Perianais de Parks
1. Interesfincteriana (45%)

2. Transesfincteriana (30%)

3. Supraesfincteriana (20%)

4. Extraesfincteriana (5%)

Diagnóstico Diferencial
Hidradenite Supurativa

Cisto Pilonidal Fistulizado

Bartholinite Crônica

Doença de Crohn

Tuberculose

Linfogranuloma

Tratamento Cirúrgico
Princípios básicos:
Não dá ponto

Identificação do trajeto

Localizar o orifício interno

Abertura do trajeto

Ressecar o orifício interno

Regra de GOODSALL-SALMON

Doenças orificiais 18
 A regra de Goodsall-Salmon para fístulas anais estabelece que, se imaginarmos
uma linha atravessando o ânus transversalmente, todos os orifícios externos na
região posterior terminam na cripta mediana posterior obedecendo a um trajeto
curvo, enquanto os orifícios externos localizados na região anterior à linha
terminarão na cripta correspondente, através de um trajeto retilíneo.
Ou seja:

Anterior - retilínea (90%)

Posterior - curvilínea (5%)

Ferradura - dos dois lados

Tipos de Procedimento
Fistulotomia

Fistulectomia com ou sem sedenho

Mm esfíncter interno contorna - dois tempos

Se não for ressecada bem pode voltar

Se não - tira tudo

[ Mais usada as duas primeiras - segunda em dois tempos com sedenho]

FLAP mucoso

Ressecção transanal

PLUGS

PLUG - fecha o canal

Doenças orificiais 19
 Colas: Fibrina e Cianoacrilato

Lifting (não tá no slide) - não é tão bom pq não resseca

Complicações
Incontinência anal

Recidiva da Fístula

Trajeto não ressecado -

trajeto errado;
Novo abscesso

Ânus úmido (degrau)

Azul de metileno

7k
Tecido suíno

Cola - 7k

Doenças orificiais 20
4-DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS:
~obDii
 n há de
-
prevalência
~ex0 ;

Com
ee
Rur
pouco maiincictente
-

que
~
Retocolite Ulcrativa :

↳
inflamação continuo ;
↳
quadro clínico depende da localização/extensão da dança ;
↳o
leo-segmento mais
fino ;
Retocolite Ulcerativa
 -
↓sig inflam
. .

ske : e a
person
tiver

muita diarreia pode ter

fissura anal isso
não tem
RCU
-

;
 ->
melhora com o

tratamento da
doença
de RCU ;

-
melhora
~/to ;
↳ nó el transplante,

-> P de 200

B p/ complementar ;

-> biópsia -sa-

ber onde
é
a sinea

doente;

-> plasmocitose
-
deformidacte
das criptas ;
 ->
â utiliza da
plDx da metocoli-

Spamopen
te
si

em ;

↳ abrsso ;

-
as diferencial;

distal)
(155 podem dan poctite
 -mais local ;
↳indey e mantem
a remissão
;

-
induzin remissão
a manutencao ;

- retira 5 mg/semana
 homem
-

jovem e

cuidado c/mielor

supressão ;

- na
falha das outras ;
-
colectomia tota

estoria"
[I

-
tima no menos

10 cm do who
terminal ;
 tod e
--ultrapassa e

pode perfurar 8

intestino ;

- no mundo no BRA il co
;
,
 Quelite das duas;
ang pode
· nas
.

-
bras grandes
e profundas ;
↳ sinal de

pedra de
calca -

mento-fibrose
↑
-

tempo de doença ;
 S
avali
i .
e
delgado ;

-
el contraste
 fo
p/quavidas ;
do enga
-

- muda história natural da ;

-ciprofloxacino ; Metmonidazol :

- melhor
que placbo na manutenção da rumissár ;
-
melhor
que placebo;
-
efeito indireto ;
 -
tem
que fazer
conta da
ampla por
reincidiva estero-
que
va
;

O O

Friabilidade da parede ;
sangram
.
-
5- ABSCESSO HEPÁTICO:
 CISDOAPA

• PIOGÊNICOS: Escherichia coli

• AMEBIANO: Entamoeba histolytica
• CISTOS HIDÁTICOS: Echinococcus
ABSCESSOS HEPÁTICOS granulosus, Echinococcus
multilocularis, Echinococcus ligartus.

HISTÓRICO ABSCESSOS PIOGÊNICOS

• É mais frequente em pacientes com

idade entre 50 e 60 anos.
• Sem predileção por sexo.
• Tem forte relação com doenças do
trato biliar e criptogênica.
• Comorbidades relacionadas: diabetes e
ANATOMIA história de neoplasia.
• PATOGÊNESE:
• Embriologia (olhar imagem do slide)
O desenvolvimento de um abscesso
• Topografia (olhar imagem do slide)
hepático ocorre quando o inóculo da
• Segmentos
bactéria independentemente da rota
de exposição, excede a capacidade do
fígado de eliminá-la. Isto resulta em
invasão de tecido infiltração de
neutrófilos e formação de um abscesso
organizado. As principais rotas de
exposição a infecção são:
o Árvore biliar (principal) – a
infecção da arvore biliar cursa
com obstrução e estase da bile
e consequente infecção. A
natureza da obstrução
normalmente esta
relacionada com cálculo ou
neoplasias. Também podemos
citar Doença de Caroli
(dilatação congênita das vias
biliares), infecção por áscaris e
cirurgias.
• Veia Porta o Veia porta – menos comuns.
O sistema venoso portal drena
o trato gastrointestinal e isso
faz com que o fígado seja
exposto a várias bactérias
estranhas o que leva a uma
infecção ascendente da veia
porta (pileflebite). A
apendicite aguda não tratada
era uma causa muito comum.
\ o Artéria hepática – Infecções
sistêmicas que cursa com
AGENTES COMUNS: bacteremia e gera infecção do
 CISDOAPA

fígado pela artéria hepática.

Nesse caso é comum • AGENTES:
encontrar microabscessos o Escherichia coli
múltiplos. o Krebsiella pneumoniea –
associado a abscessos
o Extensão direta de um foco
formadores de gás
de infecção o Staphylococcus aureus
o Trauma
o Criptogênica (segunda mais • QUADRO CLÍNICO:
comum). As explicações o Febre (96%) *
possíveis para o abscesso o Calafrios (80%)* - comum nos
hepático criptogênico são a abscessos piogenicos.
o Icterícia (20%) – sinal de pior
doença abdominal não
prognostico
diagnosticada, o processo o Dor abdominal (53%) *
infeccioso não resolvido na o Hepatomegalia
época da apresentação ou o Dor em hipocôndrio direito –
fatores do hospedeiro, como sensibilidade abdominal
o diabetes ou a malignidade, o Mal-estar,
o Náuseas e vômitos
tornando o fígado mais
o Anorexia
suscetível as bacteremias pela o Diarreia
veia porta ou pela artéria o Tosse
hepática. o Dispneia
o Peritonite
o Pleurite
o Pericardite
o Endoftalmite (complicação
rara relacionada a Klebsiella)
• SINAIS:
o Febre
o Icterícia
o Percussão dolorosa
o Dor em hipocôndrio direito
• ASPECTOS GERAIS: o Hipersensibilidade
o Mais comum no lado direiro o Sinais Torácicos
o Lobo caudado raro o Hepatomegalia
o Comprometimento bilobar o Raros: Esplenomegalia, Ascite
raro e Sepse
o Normalmente são abscessos o SINAL DE TORRES-HOMEM*
solitários
o Diâmetro: 1-40mm • LABORATÓRIO:
o Podem ser multiloculado ou o Anemia (comum)
em cavidade única o Eosinofilia?
o Inspeção: escuros o Leucocitose* 70-90%
o Palpação: flutuantes o Fosfatase alcalina elevada*
o Possível aderência pela o Bilirrubina total aumentada *
inflamação o Transaminases aumentada* -
o Colangite: Gram – AST (TFHs) – sinal de pior
o Agentes - Polimicrobianos: prognostico
40% o Hipoalbuminemia
o Anaeróbios: 40-60%. o TAP e oi INR aumentados
o Raramente se encontra o Parasitológico? – cistos nas
abscessos estéreis. fezes
o Fungos e micobactérias: raros o Sorologia?
e com relação com o Cultura?
imunossupressão.
 CISDOAPA

proximidade a
• EXAMES DE IMAGEM: estruturas vitais
São os elementos mais importantes o NÃO DRENA SE
para o diagnostico de abscessos suspeita de neoplasia
hepáticos. A USG e a TC são os ou cisto hidático.
principais exames diagnósticos. A RNM o Cirurgia se precisar de
não tem vantagem em relação a TC. tratamento cirúrgico da
doença primária (apendicite)
• RX Tórax ou se insucesso da drenagem
o Anormal (50%) percutânea.
o Elevação
hemidiafragmática
o Derrame pleural
o Atelectasia
• RX Abdome: ajuda menos
o Níveis hidroaéreos
o Gás na veia porta

• Ultrassonografia:
o Lesão sólida x cística
o Imagem ovalada
hipoecogênica
o Dificuldade de visualizar a ABSCESSOS AMEBIANOS
cúpula hepática (parte
inferior)
↳s Tem capsula
• EPIDEMIOLOGIA:
o Visualiza melhor a o Mais comum em homens
abóboda do fígado. jovens (20-40 anos)
o Examinador-dependente o Histórico de viagem
o Sensibilidade 80-90% o Relação com pobreza e
o Faz diagnostico aglomeração
diferencial o Relação com desnutrição e
o Sem radiação ionizante condições de baixa
o Mais disponível e mais imunidade.
barato o Mais comum no fígado direito
• AGENTE: E. histolytica (forma
• Tomografia: patognomônica)
o Imagem hipodensa • PATOLOGIA: necrose de liquefação
o Consegue identificar gerando uma cavidade cheia de sangue
abscessos pequenos e e tecido liquefeito + líquido com
múltiplos aspecto de “molho de anchova”.
o Contraste: parede com realce • QUADRO CLÍNICO:
o Sensibilidade: 90-100% o Duração inferior < 10 dias
o Ultrassom: utilidade similar (agudo) – múltiplas lesões
o RNM: massas hepáticas o > 10 dias – crônico – lesão
o Mais radiação ionizante única.
o Menos disponível e mais caro o febre
o calafrios
• TRATAMENTO: o anorexia
o Antibioticoterapia de amplo o dor no quadrante superior
espectro (gram (–) e (+) + direiro
drenagem o dor a palpação
o + fazer sorologia para o hepatomegalia
descartar causas amebianas o diarreia
o Drenagem percutânea por o icterícia
cateter é a mais comum o perda de peso
o Contraindicações: • LABORATÓRIO:
ascite, coagulopatia e
 CISDOAPA

o Leucocitose sem eosinofilia o Echinococcus granulosus

o Anemia (mais comum),
o Anticorpos circulantes o Echinococcus multilocularis,
(anticorpo antiamebiano)
o Echinococcus ligartus.
o alterações de TFHs
§ abumina • EPIDEMIOLOGIA: não há predileção
§ t de protrombina por sexo, comum na idade de 45 anos e
(aumentado) mais comum no lobo direito.
§ FA Normalmente cistos únicos.
§ AST • SINTOMAS: normalmente
§ Bilirrubina
assintomático. começa a manifestar
• IMAGEM:
sintomas em complicações (dor
Fundamental para o diagnóstco.
o USG (90%) – lesão abdominal, dispepsia, vômitos,
hipoecogênica arredondada hepatomegalia).
próxima a capsula do fígado • COMPLICAÇÃO: ruptura que pode
o TC (mais sensível) – diferencia resultar em reações anafiláticas.
cisto piogênico de amebiano. • DIAGNÓSTICO:
o RM não tem vantagem
o USG: cisto bem delimitado,
comparada a putras.
• COMPLICAÇÃO MAIS COMUM: ruptura com sinais de brotamento na
para o peritônio, cavidade pleural ou membrana cística
pericárdio. – cursa com peritonite, dor (calcificação) e pode conter
abdominal, massa e distensão. areia hidática (pontos hiper
• TRATAMENTO: ecogênicos)
o Principal ATB: metronidazol • TRATAMENTO:
o Após o ATB deve-se usar
o Primariamente cirúrgico
agentes luminais para tratar o
estado de portador. o Recomenda-se o uso de
o Só faz aspiração em abscessos corticoide pré-operatório –
grandes (>5cm), com risco de evitar anafilaxia.
ruptura ou se tiver duvida que
é piogênico.

CISTOS HIDÁTICOS

• Doença hidática ou equinococose –

zoonose
• Transmissão por cachorros ou
carneiros contaminados. Não ocorre
transmissão entre humanos.
• AGENTES:

Lo aspecto de depósito de amei o

 CISDOAPA

RESUMO

↳ af contraste realce da
-

parede ;
6-ÚLCERA PÉPTICA:
 CISDOAPA

ÚLCERA PÉPTICA
1. ANATOMIA E FISIOLOGIA
• Elementos secretores:
o Ácido clorídrico, pepsinogênio, fator intrínseco
o Corpo e fundo:
▪ Células parietais ou oxínticas → HCl e fator intrínseco
▪ Células entero-cromafins → histamina
o Antro e piloro:
▪ Células G: gastrina (importante hormônio na gênese da úlcera péptica)
▪ Células pilóricas: somatostatina
• Elementos de defesa:
o Pré-epitelial:
▪ Muco e bicarbonato produzido pelas células epiteliais e fosfolipides →
leva a formação de uma superfície mais viscosa, liberação de fatores de
crescimento, óxido nítrico, prostaglandinas E2
o Epitelial:
▪ Formada pela resistência celular que previne a acidificação e restituição
celular
o Subepitelial:
▪ Fluxo sanguíneo da mucosa que transita nutrientes, tampões
(bicarbonato) e adesão leucocitária → liberação de substâncias pró-
inflamatórias
2. MECANISMO DE AGRESSÃO

Marcos Laranjeira – TURMA 100

 CISDOAPA

3. EPIDEMIOLOGIA
• Aumento da incidência no século XX
• Homens de meia idade
• Relação de 14:1
• 10% das dispepsias
• Número de idosos aumenta 4x mais
• Mulheres = 20-40%
4. CAUSAS
• AINES/Úlcera aguda: 8,3-34%
• Helicobacter pylori: 90% quando presente → Úlceras Duodenais (UD)
• Trauma, sepse, pós-op: 13%
o Ex: Úlcera de Cushing (TCE, estresse-UTI)
• Gastrinoma
o Mais frequente → NEM I (90%) → úlcera péptica (UP) – dor, DRGE, diarreia
o TRIÂNGULO DO GASTRINOMA → estômago distal, duodeno, pâncreas
• Hiperfunção/Hiperplasia das células G antral
• Mastocitose sistêmica
• Queimaduras
• Estresse fisiológico
5. HELICOBACTER PYLORI
• Descoberta por Marshal e Warren (1982) → NOBEL DE MEDICINA
• Eleva a secreção gástrica → gastrite antral → metaplasia epitelial (antro e duodeno
pós-pilórico)
• Consenso de Maastrich, 1996 → tratamento tríplice (AMOXICILINA +
CLARITROMICINA + OMEPRAZOL)
• Tratamento eficiente da HP → redução de ~90% da UP
• Teste rápido da urease: escolha para o controle da erradicação
• Recorrência: 6 e 4% (UD/UG)

Marcos Laranjeira – TURMA 100

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5.1. Epidemiologia
• Patógeno n°1 – OMS
• UD → 90% UG → 75%
OBS: Também está relacionada com o CA gástrico, pois leva à atrofia da mucosa, a deixando
mais exposta a ação de outros agentes, como, por exemplo, nitrosaminas (fator neoplásico)

• 50x mais potente para formação de UD

• Apenas 10 a 15% dos indivíduos com HP desenvolvem UP ao longo da vida
• Etiologia infecciosa
• Doença crônica adquirida na infância segundo estudos
• Países pouco desenvolvidos → ineficiência do saneamento básico
5.2. Em quem pesquisar?
• Úlcera péptica ativa
• História de UP
• Linfoma MALT gástrico
• História de ressecção endoscópica ou CA gástrico precoce
6. LOCALIZAÇÃO MAIS FREQUENTE
• 60% → Duodenal
• 20% → Antro
• 20% → Corpo gástrico
OBS: 1/3 associado ao uso de AINES

7. CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON

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• I – Curvatura menor – incisura

• II – Corpo gástrico + úlcera duodenal
• III – Pré-pilórica

• IV – Cárdia no slide está Medicamentos, mas na internet estava diferente

• V – Medicamentos-AINES
8. SINTOMAS E DIAGNÓSTICO
• Dor epigástrica
o Duodenal e pré-pilórica: “dor-come-passa" e “clocking” (dor noturna entre 2h-
4h-respeita o ciclo circadiano)
o Gástrica: come-dor (alimentos ácidos, picantes, álcool)
• Dispepsia (pode estar associada ou não à dor epigástrica) → dor, inchaço/plenitude
pós-prandial, náuseas, saciedade precoce
• Hematêmese e melena → geralmente quando há perfuração
• Diagnóstico → EDA
9. TRATAMENTO
9.1. Conservador → PROSCRITO
• Reposição hidroeletrolítica
• Manutenção do estado geral
9.2. Clínico
• Objetivos
o Abolir sintomas
o Cicatrizar a lesão
▪ Cura: lesão cicatrizada e não recidivada em, no mínimo, 5 anos
o Evitar recidiva
▪ Recidiva da úlcera: não erradicação da HP
• Medicamentos
o Antagonistas do receptor H2
o Bloqueadores de bomba protônica
o Antiácidos
o Sucralfato

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o Bismuto
o ATBs → quando há HP
• Dieta + Mudança comportamental
o Evitar o fumo (2x), álcool e realizar as refeições regularmente
• Consenso Brasileiro: 2018
o Tratamento por 2 semanas
o 1° linha: Amoxicilina + Claritromicina + IBP (Omeprazol)
• Controle em 30 dias
o Anatomopatológico
o Teste rápido da urease
o Teste respiratório: C13-ureia marcada
o Dosagem de antígenos → fazer, no mínimo, 6 meses depois
▪ Não é um exame indicado
• Terapia de resgate
o 3 esquemas de tratamento
▪ Ex: Bismuto coloidal, Tetraciclina, Nitroimidazólico, IBP
• Perfuração da úlcera aguda (conduta)
o Duodenal: oclusão simples da sutura + omentoplastia + lavagem
o Gástrica: ressecção da úlcera + sutura + omentoplastia + lavagem
▪ Encaminhar para anatomia patológica → suspeita de úlcera maligna
10. TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Vem diminuindo com o tempo
o Suécia
▪ 1956: 72,1 / 100.000 hab/ano
▪ 1976: 31,9 / 100.000 hab/ano
▪ 1986: 10,7 / 100.000 hab/ano
• Indicações
o Intratabilidade Clínica
o Hemorragia
o Perfuração

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o Estenose → duodeno ou região antro-pilórica

o Obstrução
10.1. Hemorragia
• Sintomas
o Dor epigástrica (AINES, HP, estresse intenso)
o Hematêmese (urgência/emergência)
o Melena
• Clínico
o Manejo hemodinâmico
o IBP potente
o Sonda nasogástrica 18, 20 ou 22
o Sucralfato (?)
o Antiácidos potentes (?)
• Endoscópico
o Epinefrina local
o Álcool absoluto - Solução salina 20% - Polidocanol, Etanolamina → esclerose
da úlcera
o Clipe de titânio ou ligadura elástica → vaso sangrante exposto
o Hemospray
o Arteriografia → Dx e Terapêutico/embolização com gelfoam
▪ Cateteriza o tronco celíaco e identificação do vaso sangrante (para
diagnosticar através da arteriografia sangramento deve ser >2 mL/min)
• Cirurgia de urgência (exceção!)
o Gastrotomia ou duodenotomia + rafia + vagotomia
10.2. Intratabilidade Clínica
• Úlcera que não cicatriza após 8 semanas de tratamento ou que recidiva após
tratamento adequado
• Úlceras duodenais e gástricas tipo II e III associadas à hipercloridria
• Úlceras tipo I e IV associadas a aumento da suscetibilidade da mucosa em sofrer
agressões (edução da barreira protetora)

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• Sempre pesquisar profundidade e característica de lesão com ecoendoscopia/usg

endoscópica (Gastrinoma? CA?)
10.3. Qual a melhor cirurgia para o doente?
• Ressecções parciais (50-60%)
• Vagotomia troncular + Piloroplastia (80-85%)

• Antrectomia + Vagotomia Troncular (até 2%) → recidiva e mortalidade

• Vagotomia gástrica proximal → mantém a pata de ganso para evitar piloroplastia

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10.4. Perfuração
• Sintomas:
o Dor: identificação do momento da perfuração
o Peritonite química (secreção gástrica e duodenal)
o Peritonite bacteriana
• Exame Físico
o Espasmos musculares abdominais (abdome em tábua) → Manobra de Blumberg
positivo
• Raio-X

• Endoscopia

• Fatores de risco de mortalidade

o Idade avançada
o Duração da perfuração > 24h
o Doenças graves
o Choques no pré-operatório

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• Tratamento conservador
o Mortalidade: 3 a 11%
o Necessidade cirúrgica: 18 a 28%
o 47 pacientes com UG
▪ 8 insucessos (17%) → cirurgia
▪ 4 (8,5%) → óbitos
• CONDUTA → Aguda (6 a 12h)
o Rafia da úlcera
o Pontos separados/contínuos com ou sem “path” de omento + lavagem da
cavidade
o Complementação
▪ Bloqueadores de H2
▪ IBPs
▪ Erradicação do HP → se houver
o Outra opção nova: plug biodegradável (colágeno) + cola de fibrina ou
cianocrilato

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• Cirurgia videolaparoscópica
o Vantagens em relação a cirurgia aberta
▪ Redução da dor no pós-operatório
▪ Menor morbidade no sítio cirúrgico
▪ Melhor visualização e acesso nas lavagens peritoneal
▪ Cosmeticamente mais aceito
▪ Menos complicação e intra e pós-operatória
▪ Retorno precoce ao trabalho
▪ Mobilização precoce
▪ Menor mortalidade
▪ Tão seguro e efetivo quanto a cirurgia aberta
▪ Curva de aprendizado melhora os resultados
• Vagotomias por VLC
o VSS (vagotomia gástrica proximal)
o VGP – proximal anterior + posterior completa
o VT posterior – VGP anterior
o VT posterior – Seromiotomia gástrica anterior
o Diminui a recorrência em 2,9%
10.5. Estenose
• Vagotomia gástrica proximal
• Pilorectomia anterior
• Gastro-duodenostomia à Jaboulay

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• Cirurgia de bipartição gástrica

CRITÉRIOS PARA EVITAR O TRATAMENTO DEFINITIVO E OPTAR PELA SUTURA

• Inexperiência do cirurgião na realização de gastrectomia e/ou vagotomia apropriada

• Cavidade abdominal muito contaminada
• Paciente em mau estado geral
• Faixa etária acima dos 60-70 anos
• >24h de perfuração
• Perfuração gástrica ou duodenal > 5 mm
• Estado do local

CONCLUSÃO

• O melhor tratamento para úlcera péptica perfurada leva em conta

• O tempo de perfuração
• O tipo de perfuração
• As condições clínicas do doente
• As condições locais da cavidade abdominal
• A experiência do cirurgião na realização da cirurgia

Marcos Laranjeira – TURMA 100

7-TUMORES DO ESÔFAGO:
8-TUMORES DE FÍGADO:
 → Note
fay tziépria

*
9-ABDOME AGUDO:
T Axilan > Term
. .
Amal
ureter
Dambra
vaaistiea
 → hopanatamia

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10- AFECÇÕES CIRÚRGICAS DO BAÇO: