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Oral Oncol. Julho de 2020; 106: 104767. PMCID: PMC7196417

Publicado online em 3 de maio de 2020 doi:  10.1016 / j.oraloncology.2020.104767 PMID: 32389538

Traqueostomias cirúrgicas em pacientes com COVID-19: uma

abordagem multidisciplinar e lições aprendidas
Damian Broderick , um Panayiotis Kyzas , um, ⁎ Andrew J. Baldwin , um Richard M. Graham , um Tracy Duncan ,
b
Christos Chaintoutis , b Evangelos Boultoukas , b e Leandros Vassiliou um
a
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, North Manchester General Hospital, United Kingdom
b
Intensive Care Unit, North Manchester General Hospital, United Kingdom
Panayiotis Kyzas: kyzasp@icloud.com
⁎
Corresponding author at: Department of OMFS, North Manchester General Hospital, Delaunays Rd,
Crumpsall, Manchester, United Kingdom. kyzasp@icloud.com

Received 2020 Apr 26; Revised 2020 Apr 29; Accepted 2020 Apr 29.

Crown Copyright © 2020 Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

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Resumo
As traqueostomias cirúrgicas desempenham um papel no processo de desmame de pacientes com
COVID-19 tratados em unidades de terapia intensiva. Uma abordagem de equipe multidisciplinar
(MDT) é necessária para a tomada de decisão. Este processo é ampliado por práticas operacionais
padrão específicas implementadas por médicos seniores. Aqui, relatamos nossa experiência inicial e
resultados com traqueostomias abertas em uma coorte de pacientes com COVID-19. Descrevemos os
critérios que orientam a tomada de decisão e exploramos os desafios enfrentados por nossos colegas de
terapia intensiva no manejo desses pacientes. A coorte era 100% masculina, com 90% deles
apresentando índice de massa corporal (IMC) elevado e outras comorbidades (hipertensão e diabetes).
60% foram decanulados e passaram pela unidade de terapia intensiva. Não registramos complicações
cirúrgicas ou eventos adversos.

Palavras-chave: COVID-19, CORONA, 5Ts, SARS, Traqueostomia, Terapia intensiva, Maxilofacial,

MDT
Introdução
Com a evolução da pandemia de COVID-19, fica evidente que cerca de 6% dos pacientes necessitarão
de internação na UTI [1] , [2] , [3] , [4] . Cerca de 75% daqueles necessitarão de ventilação invasiva [4] e
aproximadamente 10% necessitarão de ventilação além de 14 dias [5] , [6] , [7] , [8] , [9] . Sem dúvida,
alguns pacientes se beneficiarão com uma traqueostomia durante a fase de recuperação do desmame. A
traqueostomia é um procedimento gerador de aerossol com um risco significativo de disseminação
viral. Identificar quem se beneficiará com isso e desenvolver protocolos de procedimentos de
segurança requer critérios de seleção claros [10].

Detalhes sobre protocolos operacionais foram publicados simultaneamente por nossa equipe [11] e um
grupo italiano [12] . Os “passos CORONA” [12] e os “5Ts” [11] cobrem todo o espectro de um
procedimento de traqueostomia seguro.

Aqui, nosso objetivo é compartilhar nossos resultados em uma coorte de pacientes com COVID-19 que
tiveram traqueostomias cirúrgicas. Nós nos concentramos em critérios de seleção e resultados, e
compartilhamos lições de segurança aprendidas.

Métodos

Seleção / tomada de decisão de caso

As decisões foram tomadas caso a caso (comunicação entre UTI-OMFS). A tomada de decisão foi
baseada em comorbidades agudas e crônicas, como lesão renal aguda, obesidade, anatomia,
dificuldades relacionadas às vias aéreas e delírio / abstinência relacionados à UTI. O prognóstico
(longo prazo, curto prazo) também foi um fator decisivo.

A maioria dos pacientes da UTI estava fortemente sedada e dependente de benzodiazepínicos e

infusões de opióides de longa ação; isso aumentou o risco de complicações relacionadas à sedação
(abstinência / delírio) durante a suspensão da sedação e tentativas de extubação.

Desenvolvemos critérios de seleção e os resumimos com base em um algoritmo 'ABCD' :

A (via aérea) : intubação por cerca de 14 dias ou mais

B (respiração) : FiO2 <40%, PEEP abaixo de 15

C (Circulação) : Apirrexial, cardiovascularmente estável, reduzindo marcadores inflamatórios

(proporção de leucócitos: neutrófilos, PCR)

D (deficiência) : Requisito de traqueostomia para desmame

Dois testes negativos para COVID-19 não eram obrigatórios. Embora ideal, o potencial para falsos
negativos e falsos positivos (PCR “positivo” de vírus morto) torna os resultados imprevisíveis [13] .

Os critérios de decanulação pós-traqueostomia foram:

(1) Respiração espontânea sem suporte mínimo de 48h

(2) Sem sinais de reativação de infecção por 48h

(3) GCS> 14

(4) Sem sinais de delírio em curso

(5) Acesso seguro às vias aéreas superiores verificado

(6) Estabilidade hemodinâmica (sem vasopressores / inotrópicos)

Nossa coorte é composta por dez pacientes com COVID-19 que foram submetidos à traqueostomia
cirúrgica na fase de desmame. Os dados foram coletados a partir de notas de caso com a ética
institucional adequada.

Resultados

Perfil do paciente

Todos os pacientes eram do sexo masculino (idade média de 57,3) (

tabela 1
) . Lliterature apóia a
predominância masculina, mas chegar a 100% foi surpreendente [14] . Nove pacientes apresentaram
comorbidades. Nove tinham um IMC maior que 30, (> 100 Kg, <1,83 m). Oito tinham hipertensão pré-
existente e 5 tinham diabetes pré-existente [15] .

tabela 1

Perfil médico do paciente COVID-19 e acompanhamento.

Caso Gênero Era Comorbidades Problemas Nº de Tamanho do Nº de dias D

não pré-COVID-19 médicos dias tubo de pós-
pós-ARDS intubados traqueostomia traqueostomia s
(ETT)

1 M 40 HTN, IMC alto Insuficiência 19 9 (ajustável) 22 si

renal
2 M 76 Nada Insuficiência 16 9 22 si
renal

3 M 63 HTN, IMC alto 11 8 19 si

4 M 62 HTN, IMC alto, 12 9 (ajustável) 18 si
fibrilação atrial,
DM tipo II,
hipercolesterolemia
5 M 54 HTN, IMC alto 15 8,5 15 si
6 M 35 Esquizofrenia, DM Insuficiência 16 9 (ajustável) 14 si
tipo II, IMC alto renal
7 M 49 HTN, DM tipo II, 16 9 (ajustável) 10 si
IMC alto
8 M 60 HTN, Insuficiência 27 9 (ajustável) 8 si
hipercolesterolemia, renal
IMC alto
9 M 71 HTN, DM tipo II, 17 9 (ajustável) 9 si
IMC alto

Abra em uma janela separada

HTN: Hipertensão, IMC: Índice de Massa Corporal, DM: Diabetes Mellitus.

Cinco pacientes desenvolveram insuficiência renal / em hemodiálise. Todos os pacientes foram
intubados por no mínimo 11 dias. Devido ao hábito corporal, usamos um tubo de flange ajustável de
tamanho 9 em 7/10 pacientes. Nosso objetivo foi minimizar o risco de decanulação inadvertida. Não
tivemos nenhum incidente de deslocamento.

Não houve complicações intraoperatórias / pós-operatórias imediatas significativas. Dois pacientes

apresentaram obstrução da traqueostomia 72h após o procedimento. Ambos foram tratados com troca
da cânula interna e broncoscopia. Um balonete de tubo desinflado no 8º dia pós-operatório; este tubo
foi trocado sem intercorrências.

Os pacientes foram capazes de desmamar a sedação em 24 horas. Todos os pacientes necessitaram de

ponte com sedativos alternativos (dexmedetomidina, clonidina). Os sintomas comuns observados
durante a fase de despertar diminuíram principalmente para hiperatividade simpática (hipertensão,
sudorese, taquicardia e taquipneia). A traqueostomia forneceu uma via aérea segura durante esses
sintomas. Os medicamentos complementares foram eficazes, sem comprometer a respiração
espontânea.

No geral, observamos os seguintes benefícios:

(1) Redução do tempo de permanência na UTI, liberando capacidade essencial

(2) Redução do uso prolongado de sedativos / analgésicos

(3) Respiração espontânea anterior

(4) Melhor banheiro brônquico; sucção menos traumática

(5) Resolução de delirium mais rápida

(6) Reabilitação / fisioterapia mais rápida

(7) Uso mais eficiente de recursos de enfermagem

Atualmente, 6 (60%) pacientes foram decanulados e passaram para a enfermaria. O perfil e os

resultados dos pacientes são resumidos emtabela 1. No contexto de uma UTI com 12 leitos, esse é um
número significativo .

Armadilhas de procedimento

Após cada procedimento, a equipe faria um balanço e refletiria. Um plano de ação foi introduzido para
evitar problemas recorrentes (
mesa 2
) . Nosso objetivo foi identificar os fatores humanos que
contribuem para as armadilhas de segurança. A equipe cirúrgica permaneceu relativamente constante,
mas houve uma variação considerável na equipe anestésica / lavadora. Essa falta de continuidade
reforçou a necessidade de um SOP robusto e de boa comunicação.
 mesa 2

Armadilhas de segurança de procedimentos, soluções buscadas e lições aprendidas para

prevenção futura.

Caso Armadilha de Impacto do erro Solução procurada Lição aprendida

não segurança
1 Nenhum N/D N/D N/D
2 Transferência precoce Equipe cirúrgica Equipe cirúrgica limpa na Melhorar a
do paciente para o não vestida sala de anestesia comunicação com a
teatro equipe de anestésico /
transferência
3 Rádio interno com Comunicação Voz alta / sinais Verifique o rádio antes
defeito prejudicada com a do procedimento
equipe externa
4 Tubo ET avançado Ventilação de Meça o tubo ET antes de Não comece a
muito caudalmente pulmão único prosseguir traqueostomia a
menos que a
confirmação de que o
tubo ET está na
posição adequada
5 Nenhum N/D N/D N/D
6 Nenhum N/D N/D N/D
7 2 membros da equipe Perda de fluência Obrigatório 2 membros da Melhor direção para a
de anestésicos devem da manipulação do equipe de anestésicos equipe de anestesia
estar na extremidade da tubo ET em um estarem na extremidade da
cabeça para a ponto crítico cabeça no momento da
manipulação do tubo manipulação do tubo ET
ET
8 Balão do tubo ET Tive que manter o Lâmina número 11 a ser Lâmina mais ampla
perfurado Pt tinha ventilador usada usada para criar
Abra em uma janela separada

Também notamos que fazer esses casos em uma lista CEPOD leva mais tempo. Uma solução potencial
para agilizar o processo pode ser as unidades de UTI considerarem uma área designada na UTI para a
realização de traqueostomias cirúrgicas.

Acompanhamento de pessoal

Todo o pessoal usou EPI adequado [11] . Nenhum dos funcionários envolvidos desenvolveu sintomas
de COVID-19 no pós-operatório (Apêndice). Um membro da equipe isolou-se por 2 semanas enquanto
sua esposa testava positivo para COVID-19. Ele posteriormente testou negativo. Isso endossa a
segurança de nosso protocolo.

Discussão
Nossa experiência inicial com traqueostomias cirúrgicas em pacientes com COVID-19 sugere que esse
procedimento tem um efeito positivo em seus resultados. 70% de nossos pacientes não são mais
dependentes de ventilador e 60% foram canulados. Isso libera recursos valiosos (leitos de UTI, equipe,
ventiladores) para aqueles que precisam deles. Além disso, é um procedimento seguro tanto para os
pacientes quanto para a equipe, se for seguido um POP bem considerado.

Nossos pacientes são escolhidos em um ambiente multidisciplinar, utilizando as melhores evidências

disponíveis. Esses pacientes tendem a ter IMC alto e várias comorbidades. Reconhecemos a expansão
da literatura e reagimos de acordo ajustando nossa prática. É importante permanecer adaptável em
tempos difíceis. Reconhecer a importância dos fatores humanos tem benefícios significativos na
prestação de um serviço seguro / eficaz.

Nosso estudo tem limitações. O tamanho da amostra é baixo, mas reflete um% significativo da
capacidade da nossa UTI, traduzindo-se em uma utilização eficaz dos recursos. Além disso, nossa
coorte representa todos os pacientes submetidos ao procedimento (sem exclusões). Nosso estudo não
tem grupo de controle ou ambiente experimental, pois isso não seria apropriado, mas os dados foram
mantidos de forma prospectiva e orientada por protocolo. Por fim, não consideramos uma comparação
com as traqueostomias percutâneas, por se tratar de um procedimento com maior risco de transmissão
de AGM. Além disso, nenhum de nossos pacientes se qualificaria devido à anatomia / obesidade.

Conclusão
A traqueostomia cirúrgica é um procedimento invasivo com riscos potencialmente significativos. A
tomada de decisão deve ser baseada no consenso da MDT e com um protocolo para obter o máximo
benefício, minimizando o risco. Fazer isso de forma cuidadosamente planejada e executada com
critérios de inclusão rígidos tem um efeito positivo para os pacientes e para a equipe.

Financiamento
Nenhum.

Declaração de Concorrência de Interesses

Os autores declaram que não conhecem interesses financeiros concorrentes ou relações pessoais que
possam ter influenciado o trabalho relatado neste artigo.

Apêndice. 
Ver Tabela 3
.
 Tabela 3

Equipe envolvida em relação ao desenvolvimento de sintomas de COVID-19.

Equipe Número Sintomas Testado Observação

total Desenvolvidos positivo
Equipe Scrub 14 0 0
(Enfermeira e
Corredor)
Anestésicos 23 0 0
(Consultora,
Estagiária,
Enfermeira
Anestésica)
Cirurgiões 6 1 0 A esposa do cirurgião desenvolveu sintomas
(também um profissional de saúde) antes do
cirurgião e, posteriormente, ela testou positivo para
COVID-19. (Provavelmente contratado por meio de
rota diferente.)

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