Valéria Rabello – Nutricionista Clínica e Esportiva

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(35) 9113.2374 – Tim

ANAMNSE GERAL Data da consulta:

Nome:

E-mail:

Telefone: Data de nascimento:

Sexo: F ( ) M ( ) Acomp. Nutri: S ( ) N ( ) Profissão: Religião:

Histórico Familiar: ( ) DM ( ) H.A.S: ( ) Dislipidemias ( ) Cardiopatias:( ) Patologias renais: ( ) Câncer

gastrointestinais:( ) SOP ( ) Obesidade ( ) CA ( ) ACNE ( ) DCV

Histórico Atual: ( ) DM ( ) H.A.S: ( ) Dislipidemias ( ) Cardiopatias:( ) Patologias renais: ( ) Gastrointestinais

) Obesidade ( ) CA ( ) Psíquico ( )Cirurgia bariátrica ( ) SOP ( ) DPOC ( ) DCV ( ) Cirurgia bariátrica

( ) Hepato ( ) Renal ( ) Pele ( ) Outros_____________________________________

Objetivo da consulta: ( ) Hipertrofia ( ) Red. % de Gord. Corporal ( ) Red. Peso ( ) Saúde ( ) Reeducação Alimentar

( ) Estético ( ) Anti Aing ( ) Acompanhamento Patológico

Medicamentos:

Suplementos: ( ) BCAA Horário: Qtde: Tipo:

( )WP Horário: Qtde: Tipo:

( ) CHO Horário: Qtde: Tipo:

( ) Termo Horário: Qtde: Tipo:

( ) Outros Horário: Qtde: Tipo:

Atividade Física: ( ) S ( ) N Anaeróbico Tipo: Frequência:

Aeróbico: Tipo: Frequência:

Ingestão Hídrica: ( ) > 2 l ( ) < 2 l. Bebida Alcóolica: ( ) S ( ) N Frequência: ( ) Sem. ( ) Diária ( ) Mt Raro

Chás: ( ) S ( ) N Tipo:_______ Frequência: ( ) Sem. ( ) Diária ( ) Mt Raro Refrigerantes ( ) S ( ) N Tipo:_______

Frequência: ( ) Sem. ( ) Diária ( ) Mt Raro Sucos ( ) S ( ) N Tipo:_______ Frequência: ( ) Sem. ( ) Diária ( ) Mt Raro

Fumo: ( ) S ( ) N

TPM: ( ) S ( ) N Tipo: Emotiva ( ) Irritada ( ) Enxaqueca ( ) Mau Humor ( ) Depre ( ) Vontade excessiva de doce

Menopausa: ( ) S ( ) N
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Sono: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Insone

Alterações do Aparelho Digestório:

( )Peso no estômago ( ) Azia ( ) Náuseas ( ) Refluxo ( ) Má digestão ( ) Inapetência ( ) Polifagia ( ) Polidpsia

( ) Flatulências ( )Fezes normais ( ) Anormais Tipo:( ) Cíbalos ( ) Diarréico Coloração fecal: ( ) Claro ( ) Escuro

( ) Intolerância Alimentar___________________________ ( ) Alergia alimentar________________________

Coloração de Conjuntiva e Mucosas: ( ) Normo ( ) Hipo ( ) Hipercorado ( ) Normo ( ) Hipo ( ) Hiperhidratado

( ) Ictérico ( ) Anictérico ( ) Cianótico ( ) Acianótico

Pele: ( ) Enrugada ( ) Ressecada ( ) Manchada ( ) Linhas finas de expressão ( ) Normal

Cabelos: ( ) Quebradiços ( ) Ressecado ( ) Dificuldade de crescimento ( ) Normal

Dentição própria? ( ) S ( ) N Ausência de peças dentárias: ( ) S ( ) N Prótese? ( ) S ( ) N

Mastigação: ( ) Eficiente ( ) Deficiente

Estado de conservação bucal: Aftas, Ulcerações e Inflamações? ( ) S ( ) N Xerostomia? ( ) S ( ) N

Sialorréia? ( ) S ( ) N

Sistema Cárdio-respiratório: ( ) Eupnéico ( ) Dispnéico ( ) Bradpnéico ( ) Taqpnéico

( ) Eucárdico ( ) Bradcárdico ( ) Taqcárdico

Urina: Volume de 24 horas: ( ) Normal ( ) Poliúria ( ) Oligúria ( ) Anúria

Hematúria ( ) S ( ) N Nictúria ( ) S ( ) N Polaciúria ( ) S ( ) N

Abdômen: ( ) Simétrico ( ) Ascite

Membros Superiores – Alterações ( ) S ( ) N Quais: _______________________________

Membros Inferiores – Alterações ( ) S ( ) N Quais: _______________________________

Hábitos Alimentares: Local onde faz as refeições: ( ) casa ( ) rua ( ) trabalho Ambiente ( ) calmo ( ) agitado

Alimentos Preferenciais: Frutas ( ) S ( ) N Legumes( ) S ( ) N Verduras( ) S ( ) N Frituras ( ) S ( ) N Doces( ) S ( ) N

Biscoitos ( ) S ( ) N Tipo: ( ) Polvilho ( ) Agua e sal/Cream ( ) Recheados ( ) Maisena ( ) Integral ( )Creme de Leite ( )
Maionese ( )Bacon ( ) Torresmo ( ) Sanduíches ( )Massas Pães Tipo: ( ) Frances ( ) Doce ( ) Recheados doces e
salgados ( ) Integral ( ) Pizza ( ) Salgadinhos Proteínas (Carnes, etc.): ( ) S( ) N Tipo: ( ) Boi ( ) Porco ( ) Frango ( ) Peixe
( ) Ovos ( ) Soja Leite Vaca Tipo: ( ) Integral ( ) Desnatado ( ) Baixa lactose ( ) Queijo Tipo: ( ) Minas ( ) Mussarela ( )
Parmesão ( ) Outros Tipos

Alimento não tolerado:

Horário de Fome ou compulsão: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( ) Madrugada

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DESJEJUM

Local:

Horário:

COLAÇÃO Local:

Horário:

ALMOÇO
Local:

Horário:

LANCHE Da Tarde

Local:

Horário:

JANTAR
Local:

Horário:

CEIA
Local:

Horário:
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Exames Laboratoriais

Data
Hemácias

Hemoglobina

Hematócrito

VCM

HCM

CHCM
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RDW

Plaquetas

Leucócitos

Linfócitos

Glicose

EAS

MIF

Uréia

Creatinina

Ácido Úrico

Proteína Total

Albumina

Globulina

TGO

TGP

 GT

Fosfatase
Alcalina

Bilirrubina Total

Bilirrubina Direta

Bilirrubina Ind.

Ác. Glicurônico

Amilase

Lípase

Sódio

Potássio
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Cálcio

Ferro

Zinco

Magnésio

Colesterol Total

LDL

HDL

VLDL

Triglicerídeos

Ácido Fólico

Vit. B12

Retinol sérico

TSH ultrasens.

T3

T4 livre