Saúde do Adulto I – Cardiologia – Letícia Costa Leite – TURMA XXVII B
Semiologia da Cardiologia:
introdução
Esse resumo + resumo Gabi + “Revise”
Observação: todo pulso arterial tem incisura de
dicrótica, que coincide com o componente aórtico da
segunda bulha.
Incisura dicrótica: A incisura ocorre na curva de
pressão aórtica quando a valva aórtica se fecha. Ela é
causada pelo breve período de fluxo sanguíneo
retrógrado, imediatamente antes do fechamento
valvar, seguido pela cessação abrupta desse refluxo.
O responsável por abrir a válvula aórtica é o período
de contração isovolumétrica.
O período de relaxamento isovolumétrico está
relacionado com a abertura da valva mitral e
tricúspide, desabando sangue do átrio esquerdo para
dentro do ventrículo esquerdo.
E esse ciclo, nota-se uma linha azul, que demonstra a
pressão intraventricular esquerda de acordo com o
ciclo cardíaco e duas linhas acinzentadas, uma
embaixo, que mostra a pressão intratrial e uma em
cima, que mostra a pressão da aorta.
Num primeiro momento, nota-se que ambas pressões
das câmaras cardíacas estão baixas, sinalizando a
diástole. Conforme o ciclo segue, há um crossover
entre a linha acinzentada da pressão atrial e a linha
azul da pressão ventricular, demonstrando o
fechamento das válvulas atrioventriculares (B1 -
sístole), mais especificamente da válvula mitral. Após
esse momento, há uma subida importante dentro da
cavidade esquerda, dando início à sístole. Entre o
fechamento da valva mitral e a abertura da valva
aórtica, existe o período de contração isovolumétrica,
no qual, com ambas as valvas fechadas, a pressão
cresce subitamente e o volume não se altera. Essa
pressão aumenta até que ultrapasse a pressão
diastólica da aorta (80mmHg), quando a válvula
aórtica abre e a ejeção ventricular se inicia. As
pressões aórtica e ventricular permanecem
semelhantes por um curto período, até que a pressão
ventricular diminui, caindo abaixo da aórtica.
Nesse momento, a válvula aórtica se fecha, fazendo
com que o fluxo que estava indo para a circulação
sistêmica volte e colida com ela, exercendo a segunda
bulha cardíaca (B2). Nesse momento, a pressão
ventricular começa a cair abruptamente e, até que
ocorra a abertura da valva mitral, o enchimento
isovolumétrico ocorre (há alteração da pressão, mas
não do volume). Quando a pressão do átrio ultrapassa
a do ventrículo, a valva mitral abre, possibilitando a
liberação passiva de 70% do seu conteúdo no
ventrículo. -> reparar que durante a sístole, a valva
aórtica fecha primeiro antes da valva mitral abrir.
Perguntas: quais as fases da diástole?
1- Relaxamento isovolumétrico
2- Enchimento ventricular rápido
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3- Enchimento ventricular lento = diástase  Intensidade (amplitude)

 Variabilidade dessa intendidade**
Quais as fisiopatologias da B3 e B4
 Desdobramento
Ambas significam disfunção ventricular  Localização da máxima intensidade
 Efeito da respiração
B3: disfunção sistólica do VE, já que este está “frouxo
e não consegue impulsionar o sangue, porque o VE **Por que a bradicardia (maior a diástole) aumenta
mais se assemelha a uma bexiga murcha = Choque tem hiperfonese de bulha?
de volume das colunas de sangue na coluna passiva
que acaba por acontecer na diástole, mas se trata de Porque há mais tempo para o enchimento dos
um problema sistólico = galope protodiastólico ou ventrículos, e assim, precisa de mais força para a
ritmo de galope de terceira bulha. ejeção, necessitando de maior performance do
coração.
B4: disfunção diastólica do VE, pela perda de
complacência e hipertrofia concêntrica do VE= o
ventrículo E não consegue relaxar de forma adequada,
devido a algum acometimento que tira a sua
complacência = a bulha é devido a ao enrijecimento
da fase passiva da diástole -> telediastólico.

Componentes do ciclo cardíaco:

B1 ou TUM: produzida pelas valvas atrioventriculares,
mitral e tricúspide -> o componente mais importante
para o som é o mitral, já que tem maior pressão
exercida para o lado esquerdo pelo VE.

 É produzido pela súbita desaceleração da

coluna sanguínea que estava seguindo em
direção aos átrios devido ao fechamento das
válvulas mitral e tricúspide, principalmente da
mitral (devido à maior pressão exercida no
lado esquerdo do coração).
 Ela depende dos 3 fatores:
o distância entre os folhetos e o anel
valvar no início da contração,
o mobilidade das cúspides valvares: Pergunta: qual imagem indica diástole e sístole? Por
quanto maior a mobilidade, maior a B1 quê?
(hiperfonese SIIIM): por isso que B2:
pacientes bradicardicos têm
hiperfonese de B1 porque a valva  É dependente do fechamento das valvas
abre/fecha mais semilunares, porém é produzido pela súbita
o taxa de elevação da pressão desaceleração da coluna líquida em contato
ventricular: quanto maior a pressão com as cúspides valvares ocluídas -> quem
ventricular, maior a B1 faz o barulho é o batimento da coluna de
sangue com a valva fechada.
PS: a válvula mitral fecha-se ligeiramente antes do
que a válvula tricúspide, devido à maior pressão Semiologia:
exercida no lado esquerdo do coração. Em pessoas
 É mais bem auscultado no 2º espaço
com bloqueio do ramo direito esse retardamento da
intercostal direito (foco aórtico) e foco aórtico
válvula tricúspide se acentua, possibilitando um
acessório
desdobramento de B1. Do contrário, no bloqueio do
 Pedir para o paciente encher o peito, pode
ramo esquerdo a B1 é única -> é importante saber
aparecer o desdobramento fisiológico da
qual fecha antes de qual porque assim dá para usar o
segunda bulha
raciocínio lógico do bloqueio e se vai desdobrar as
bulhas ou não.

O que devemos checar na B1?

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Desdobramento de segunda bulha:
Desdobramento largo = É o desdobramento
patológico auscultado tanto na inspiração quanto na
expiração, sendo que as patologias que a geram são
diversas. Exemplo: estenose pulmonar porque separa
mais ainda ele da valva aórtica (a qual bate primeiro
do que a pulmonar).
 Estenose pulmonar
 Bloqueio eletromecânico do VD (ramo direito):
as seguintes patologias achem como bloqueio
do ramo direito:
o bloqueio troncular do ramo direito
o WPW com pré-excitação de VE
o marca-passo implantado no VE
o extra sistolia ventricular oriunda do VE
 redução no tempo de ejeção do VE:
relacionado ao rápido esvaziamento por
presença de um escape
o regurgitação mitral severa
(insuficiência)
o comunicação intraventricular
desdobramento largo e FIXO: ocorre quando não se
consegue detectar variação entre ins/expiração
(<30ms). Em crianças e adolescentes a causa mais
comum é comunicação interatrial:
 o sangue passa do AE para AD, e como o
sangue que volta é arterial, o paciente não
fica cianótico. Caso não seja diagnosticado e
tratado, pode evoluir para caso mais grave de
cianose e já será tarde para iniciar o
tratamento -> nesses casos é fixo porque tem
mais sangue do lado direito das câmaras
Exemplo: estenose aórtica severa aumenta o tempo
de ejeção do sangue, uma vez em que há dificuldade
da passagem do sangue. O que pode acontecer é que
demora tanto a ejeção, que a válvula pulmonar, nessa
patologia, acaba fechando antes.
Desdobramento paradoxal: é o desdobramento que
da segunda bulha que desaparece apenas durante a
inspiração, que antes estava desdobrada -> tudo que
aumentar o tempo de ejeção ventricular:
 bloqueio de ramo E
 WPW com pré-excitação direita
 Extra-sítoles oriundas do VD.
Ruídos anormais do ciclo cardíaco:
Continuar daqui (flash e estudo)
1. CLICK valvar aórtico:
Definição: click é um ruído agudo que ocorre pela
inversão da cúpula da valva. Portanto, o click valvar
aórtico ocorre quando há uma inversão da cúpula da
valva aórtica, que normalmente está virado para o
ventrículo -> ele acontece antes da válvula aórtica
abrir -> é um barulho PROTO sistólico (depois de B1) -
> ele acaba herniando para dentro da Aorta ao invés
de ficar no ventrículo porque houve uma mudança na
sua estrutura, fazendo esse click -> INDICA
PROLAPSO DA VALVA.
Cúpula: as válvulas não são retas, mas
apresentam uma parte encurvada, chamada
de cúpula. Valvas cardíacas - Anatomia e
relevância clínica | Kenhub
Ele é um ruído protosistólico (TUM cli TA),
pois quando o sangue sai do ventrículo e vai
para a aorta, ele “empurra” a valva aórtica,
mas como ela está deficiente, ela retorna,
fazendo barulho. Ele surge em estenoses
aórticas não severas (nas severas há
calcificação da valva)
Quando há a vascularização do coração? Acontece
ao contrário do resto do corpo, logo, diástole, porque
durante a sístole tudo está contraído.
O que ele significa? ele é considerado um critério de
benignidade, porque significa que, por exemplo, a
estenose aórtica, não está totalmente grave porque
deixa de fazer barulho quando a valva está muito
calcificada.
 Quando se é escutado um click, deve-se
procurar patologia
Estenose das valvas aórtica e valva mitral são as
mais comuns que geram o click.
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Estalido de abertura das valvas Sopro da estenose mitral: Descrescendo e depois

crescendo devido a essa alteração de volume no
atrioventriculares: começo (grande quantidade de volume sanguíneo) e
 Click valvar mitral: é um ruido de alta no final (fechamento dos átrios).
frequência, mesosistólico, melhor audível no
ápex, pode ser único ou múltiplo, ocorrendo
no momento de tensão máxima do folheto
valvar, a sua posição na sístole pode variar
consideravelmente com algumas manobras:
o Posição ortostática: click se aproxima
de B1
o Posição deitada: click se afasta de B1

Questão de prova: em um fonocardiograma, a

identificação da patologia devido ao ruído
anormal.

Pode ser confundido com desdobramento de

segunda bulha.

Focos cardíacos na ausculta cardíaca:

Ocorre na abertura das valvas atrioventriculares,

configurando um ruído de alta frequência e
protodiastólico. Ele ocorre em pacientes com estenose
mitral ou tricuspídea – o mais comum é a estenose
Importâncias do estalido de abertura para a
mitral - uma vez que nesses casos a pressão atrial
avaliação.
aumenta fazendo com que a valva, antes de abrir,
retraia (inversão da cúpula), causando o ruído (TUM  Quanto mais próximo de B2 o estalido de
TA TA RR). É bastante importante analisar a distância abertura, mais grave, uma vez que quanto
do estalito de abertura até a 2º bulha cardíaca, já que, mais volume, mais antecipa o click a B2.
quanto menor essa distância, mais grave é a  AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE: A ausência
estenose. Isso ocorre, pois quanto maior a estenose do estalido de abertura em um paciente
(mais estreito o buraco), maior a pressão no átrio com estenose mitral, mais grave a
esquerdo, e mais rápida a abertura da valva (pressão condição.
ventricular não diminui muito).
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Atrito pericárdico:
Descrição: como se fosse um ruído de rasgando um
papel.
Importância: INDICATIVO DE PERICARDITE
AGUDA, pois é específico, não necessitando de mais
nenhum exame para confirmação do mesmo, porém, o
fato de não o encontrar, não significa o paciente não
ter ainda pericardite! -> pacientes com histórico de dor
no peito, IVAS (infecções de vias aéreas superiores)
prévia. Geralmente a história evolui a partir desse
IVAs que melhora e depois aparece essa dor no peito.
 Especificidade
 Sensibilidade
 O atrito pericárdico está presente em torno de
70% dos casos de pericardite
 A tendência é continuar com derrame
pericárdico, que posteriormente pode seguir
para um tamponamento cardíaco
o Tamponamento cardíaco: é a
compressão do coração devido ao
acúmulo de fluido no pericárdio.
 A primeira cavidade a
colabar é o átrio direito, já
que é a que tem menor
pressão
É importante auscultá-lo em apneia, para diferenciá-lo
do atrito pleural. Muitas vezes é suficiente para fechar
o diagnóstico de pericardite e mesmo com derrame
razoável pode persistir. A pericardite é uma
inflamação, muitas vezes viral, da capa que reveste o
coração. No raio-x, observa-se um coração em
moringa (esborrachado).
A ausculta deve ser realizada com o paciente
inclinado para frente e em apneia.
Observação: a língula (parte do pulmão) está na
frente do coração.
 Ver aula de pericardite (infectologia)
B3 / terceira bulha:
B3: disfunção sistólica do VE = Choque de volume
das colunas de sangue na coluna passiva = galope
protodiastólico ou ritmo de galope de terceira bulha.
 A contração inadequada deixa sobre mais
líquido e assim sobra maior quantidade de
volume e assim acontece o choque entra as
colunas.
Técnica: É um som de baixa frequência, sendo
necessária a utilização da campânula. O paciente
deve estar em decúbito lateral esquerdo.
 Na maioria das vezes indica PD2VE (pressão
diastólica final)
4ª bulhas:
B4: disfunção diastólica do VE = o ventrículo E não
consegue relaxar de forma adequada, devido a algum
acometimento que tira a sua complacência,
dependendo a contração atrial, e também choque das
colunas de sangue pela redução da capacidade em
receber sangue= a bulha é devido a ao enrijecimento
da fase passiva da diástole (telediástole).
 Está relacionada com o enchimento rápido
ativo da contração atrial -> isso significa que
pacientes que têm fibrilação atrial não tem
mecanismo para formação da contração atrial.
Pergunta de prova: paciente com uma complacência
grave, na hora que o átrio contrair, a quarta bulha
acontece no início, meio ou final?
No início, ficando mais audível
 Quanto mais audível a B4, mais grave a perda
de complacência OU quanto mais afastada de
B1, mais grave OU quanto mais curto o
intervalo P-B4, mais severa é a perda de
complacência
Quarta bulha pode ser palpável: na hora que contrai,
o choque de coluna líquida da uma distensão e assim,
é possível palpá-la (TEÓRICO).
Duplo galope:
Quando B3 e B4 presentes concomitantemente.
Ambos são sistólicos, sendo diferenciados apenas
pela
Sopros cardíacos
Sopros cardíacos:
O que devemos saber:
 Fase do ciclo cardíaco:
o Sistólico
o Diastólico
 Duração:
o Proto
o Meso
o Tele
o Holo
o Contínuo: é um sopro em maquinaria,
não sendo auscultado a B2. Ele
geralmente está presente em crianças
com comunicação intreratrial.
o Sístole diastólico: B2 consegue ser
ausculta.
 Frequência
 Timbre: é a sensação de tentar localizar de
onde apareceu.
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 Intensidade: varia de I a VI cruzes.
Com frêmito, a intensidade é de 4 cruzes
no mínimo
 Localização: área do foco auscultado.
 Irradiação
 Resposta às manobras (ausculta dinâmica):
são várias manobras possíveis que irão
diminuir ou aumentar o sopro. Elas não caem
em prova na maioria das vezes (apenas casos
mais importantes) porque eles não são
logísticas.
PRÓXMA AULA – COMO
AVALIAR O SOPRO CARDÍACO
1. Identificar a fase do ciclo cardíaco: localizar
a primeira bulha cardíaca (B1) que
corresponde a sístole, a partir da palpação do
pulso radial. A partir de então, localizar o
sopro.
a. Sopros sistólicos
b. Sopros diastólicos
c. Sopros sístole-diastólicos acontecem
tanto na sístole quanto na diástole,
que é o caso da estenose mitral.
2. Identificar a duração do sopro: é o quanto da
fase do ciclo cardíaco que o sopro ocupa. A
partir deles pode ser colocado os prefixos e
sufixos:
a. Proto
b. Meso
c. Tele
d. Holo
IMPORTANTE: quanto mais grave o sopro,
mais tempo ele dura!!!
3. Frequência: é um componente do som do
sopro.
a. Alta frequência: Agudo. Exemplo: em
casos de estenose aórtica.
b. Baixa frequência: grave. Exemplo:
estenose mitral -> os sopros graves
são auscultados com as
campânulas.
4. Timbre: nem sempre é avaliado, mas diz
respeito ao som do sopro. Tem sopro mais
piante, outro mais musical, outro mais rude.
5. Intensidade: é a quantificação da som dos
sopros.
6. Localização: é a área em que se melhor
ausculta o sopro.
7. Irradiação: o sopro pode se irradiar para
outros locais de ausculta.
8. Respostas às manobras: é uma ausculta
dinâmica. Dentre elas, temos as seguintes
manobras:
a. Handgrip: aumenta a resistência
periférica.
b. Manobra de valsalva: expiração
forçada. Ler mais afundo sobre a
fisiologia dessa manobra, porque
teoricamente ela é cobrada em provas
de residência.
c. Squatting: paciente é colocado em
cócoras. Ele aumenta o retorno
venoso.
Exemplo: Em pacientes com prolapso
de valva mitral, causa um retardo do
prolapso, distanciando-o mais de B1 e
assim, tornando-o telesistólico.
d. Rivero-carvalho: inspiração forçada
para diferenciar a insuficiência
tricúspide da insuficiência mitral ->
pede-se para o paciente inspirar
profundamente e segurar,
promovendo o aumento do RV e
diminuição da pressão intratorácica
para entrada de ar, o que leva a um
maior fluxo de sangue para o VD ->
ELE AUMENTA O SOPRO DA
TRICUSPIDE E DIMINUI O SOPRO
DA MITRAL.
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IMPORTANTE: TODOS OS RUIDOS DO CORAÇÃO
DIREITO AUMENTAM COM A INSPIRAÇÃO
PROFUNDA, EXCETO O CLICK DE EJEÇÃO
PULMONAR. Isso acontece porque as pressões do
VD são menores do que as do Esquerdo, logo, na
contração isovolumétrica, a valva já está invertida e,
assim, ela não se clica com a expiração -> O CLICK
DE EJEÇÃO VALVAR PULMONAR É O ÚNICO
RUÍDO QUE NÃO AUMENTA, MAS SOME!!
Obs: logisticamente, não se cobra as manobras de
mudança de sopro para provas práticas de residência.
Tipos de sopros:
 Estenose aórtica /pulmonar
 Insuficiência mitral/tricúspide
1. Estenose aórtica:
ECG: o eletro tende a ter uma posteriorização do
vetor, devido a tendência a hipertrofia do VE.
Características:
 Atualmente, o tratamento utilizado mimetiza
uma vida normal
 SOPRO SISTÓLICO em DIAMANTE
o Pulso parvus e tardus: demora para
chegar ao pulso devido a dificuldade
de ejeção provocada pela estenose
aórtica.
 Hipertrofia concêntrica -> redução da
complacência -> B4 -> Angina (dor torácica)
por demanda de oxigênio
 Aumento do tempo de ejeção -> a válvula
aórtica fecha depois do que deveria ->
desdobramento paradoxal de B2
Insuficiência mitral:
 Sistólico: é a dificuldade de fechamento da
valva mitral e assim, retorno
(REGURGITAÇÃO) do sangue do ventrículo
para o átrio.
o SOPRO REGURGITATIVO
Click aórtico e prolapso:
Click valvar mitral (prolapso de valva mitral) – ruído de
alta frequência (auscultado com diafragma do
estetoscópio) que ocorre geralmente em posição
mesosistólica, no momento de tensão máxima do
folheto valvar, ou seja, logo após o fechamento da
válvula mitral. É melhor audível no ápex, podendo ser
único ou múltiplo. Para diferenciá-lo de um click
aórtico, deve-se realizar algumas manobras que
alteram a sua posição na sístole (não alteram o click
aórtico):
i. Posição ortostática – click aproxima-se de B1.
As paredes do coração aproximam-se,
facilitando o prolapso.
ii. Posição deitada – click afasta-se de B1. As
paredes do coração afastam-se, dificultando o
prolapso.
iii. Posição de cócoras – click afasta-se ainda
mais de B1 (fica mais tele).
Prolapsos incompetentes são aqueles nos quais além
de ocorrer uma retração da cúpula, há também um
vazamento do sangue devido ao mal fechamento da
valva. Nesses casos, um sopro pode aparecer.
Estenose pulmonar:
Sopro sistólico em diamante (sopro de barreira),
caracterizado por um início baixo, com piora e
subsequente melhora (vai aumentando e depois
diminui), semelhante ao da estenose aórtica. Pode
causar uma sobrecarga ventricular direita, desviando o
eixo elétrico do QRS para a direita.
De acordo com a sua gravidade, esse sopro vai cada
vez se afastando mais do fechamento da valva aórtica,
devido ao aumento do tempo de ejeção do ventrículo
direito, podendo causar desdobramento largo e
constante.
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Insuficiência tricúspide:
 Sopro sistólico

Como estudar essa parte? Pensar logicamente

como os sopros são gerados por essas patologias,
a partir da fase do ciclo, diferenciando estenose de
insuficiência e como essas patologias desviam o
vetor do ECG.

O que é a estenose mitral relativa e o sopro de

Austin Flint Murmus? É quando há insuficiência
aórtica, responsável pelo acumulo de sangue no
VE, impedindo que a valva mitral abra (sorpo
Austin Flint) -> dessa forma tem 2 sopros
diferentes.

fazer mapa mental de sopros.

O que é o sopro de Graham Stell? É a insuficiência

pulmonar secundária a hipertensão na artéria
pulmonar. Ele é comum no DPOC grave!!!

O que é a síndrome de Lutembacher? é

caracterizada por uma CA associada a uma estenose
mitral (Streptococcus beta hemolítico do grupo A),
causando um aumento da pressão ventricular e, com
isso, uma evolução precoce da síndrome de
eisenmenger, ou seja, uma evolução precoce da
hipertensão pulmonar associada à inversão de fluxo e
à cianose

Aula hipertensão arterial sistêmica:

Resumo GABI + One Note