Beatriz Machado de Almeida

Emergências clínicas – Aula 12 1

AVEH e HSA
SINAIS E SINTOMAS

Os sintomas de HSA e AVCh podem ser muito

parecidos com AVCi, sendo difícil diferenciar sem
uma TC. No entanto, algumas coisas falam mais a
favor de um do que de outro.

O AVCh e HSA se complementam muito em

tratamento, se diferenciando mais na abordagem
final neurocirúrgica. O tratamento inicial e a
sintomatologia dos dois são parecidos.

Normalmente, HSA/AVCh não faz perda de força

muscular, não tem assimetria facial, não tem
disartria. Os sintomas são mais associados a:

• Nistagmo: nistagmo cerebelar (vertical) com fase

descendente rápida.
• Cefaleia: intensa. Pior cefaleia da vida.
• Vômitos: principalmente em jato. Não associado
O AVCh e o HSA tendem a ser mais grave que o a náusea, principalmente na HSA, que faz a
AVCi. No entanto, existem níveis diferentes. Pode irritação meníngea.
ser que tenha um AVCi que seja muito mais grave que • Hipertensão: mais presente no AVCh/HSA do
um hemorrágico. A tendência é que a HSA/AVCh seja que no isquêmico.
pior que o isquêmico, a menos que este pegue uma O RNC também é mais comum no hemorrágico do
área muito extensa. que no isquêmico. São sintomas mais graves do que
Não dá para diferencia-los sem TC, mas dá para os do AVCi.
direcionar o pensamento. São mais comuns no isquêmico do que no
Quando há mais sinais de HIC (anisocoria, pupila hemorrágico:
multiforme, pupila média-fixa) fala mais a favor de • Perda de equilíbrio.
hemorragia, de HSA, de hemorragia • Ataxia de marcha.
intraparenquimatosa cerebral do que de AVCi. • Afasia.
Anisocoria é sinal de herniação de uncus. Pupila • Disartria.
puntiforme é sinal de herniação de ponte. Pupila Então, perda de força, desequilíbrio, disartria, afasia
média-fixa é sinal de herniação de amigdala. são mais comuns no AVCi do que no hemorrágico. No
mesencéfalo. Todos esses sinais de HIC são sinais entanto, se a hemorragia for na fossa posterior
de edema, indicando mais AVCh/HSA do que AVCi. também vai dar perda de equilíbrio, ataxia de marcha.
Então, a sintomatologia pode direcionar para o
tratamento de AVCI ou AVCH. Mas, só define de
fato com a TC.
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Emergências clínicas – Aula 12 2

Na imagem superior:
AVC hemorrágico
frontal.

Na imagem do meio: AVC

hemorrágico na ponte
Tálamo.

Na imagem inferior: AVC

hemorrágico na fossa
posterior.

AVC hemorrágico de lenticulado, pegando o joelho da

capsula interna – o putamen e o globo pálido. Na
maioria das vezes, a etiologia desses AVCs é
hipertensivo.

Lembrete: cápsula interna não é a mesma coisa que

putamen e globo pálido...

AVC hemorrágico no tálamo ponte.

Hemorragia dentro do tálamo. É uma hemorragia

nucleocapsular talâmica.

Essa imagem mostra um HSA, com sangue nas

cisternas. Fissuras Sylvianas, pré pontinhas, ambiens,
quadrigeminal com sangue. Orelha do Mickey.

Tem um grau de hidrocefalia, pelos cornos dos

ventrículos laterais abertos.

Hemorragia grande dentro do tálamo. É sempre bom

calcular o volume do hematoma.
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Emergências clínicas – Aula 12 3

• VDRL: salvador tem epidemia de sífilis. E tem que

pensar em sífilis terciária para pacientes com
sintomas neurológicos. Principalmente em mulher
em idade fértil com sintomatologia neurológica.
Inclusive, faz VDRL no líquor e no sangue.
• Sódio e potássio: o RNC pode ser por um
distúrbio eletrolíticos, principalmente em
paciente idoso.
• ECG: existe um tipo de supra no ECG chamado
supra cerebral --: quando há uma hipertensão
intracraniana violenta e o eletro faz um supra.
Não é infarto. Então, é uma das causas que
supra o ECG e não é infarto.
• HGT: primeiro exame em paciente rebaixado.
• Doppler de carótidas e artérias vertebrais:
feito em AVC isquêmico.

Sangue dento dos ventrículos. HSA fisher 4. • Ecocardiograma: também vale mais para o AVEi,
para saber se é cardioembólico ou não.
• Punção lombar: pode ser feita para identificar se
é quadro de meningite. Além disso, para dar
diagnóstico de HSA, principalmente a partir do
3º dia de sintoma, que pode ocorrer xantocromia
liquórica. A punção lombar não faz sentido pedir
no AVCh ou no AVCi. Lembrando que antes da
Hemorragia talâmica. punção lombar, precisa de uma TC para descartar
HIC.
• RNM sequência de difusão / RNM FLAIR (T2):
A sequência de difusão é o ideal, por detectar de
forma mais precoce o AVCi. Depois pode seguir
com a sequência de Flair.
• Mismatch pode ser feito para fazer a avaliação
mais precisa de áreas de penumbra, para saber
se consegue fibrinolizar o paciente com AVCi
com mais de 4:30h de sintomas. Pelo tempo, já
teria perdido a chance de fazer, mas com o
Mismatch dá para ver que tem área cerebral para
ser salva, podendo fibrinolizar, aumentando o
HSA → sangue nas cisternas e fissuras. tempo possível de fazer com sintomas para 6-9h.
OUTROS EXAMES • Em resumo, essa sequência de RNM permite
saber se ainda tem área viável no cérebro com
Quando chega um neurocrítico com a sintomatologia possibilidade para salvar.
já falada, tenta-se, ao máximo, blindar o paciente e • O exame que mais PRECOCEMENTE identifica
tentar chegar a esse diagnóstico o mais rápido o AVCI é a RNM por sequência de difusão!!!
possível. Alguns exames são extremamente • Arteriografia cerebral por subtração digital:
necessários. pode ser feita em caso de HSA não traumática.
• Hemograma e coagulograma: importante pedir. Lembrando que a maior causa de HSA é
traumática. A segunda principal causa é o
 Beatriz Machado de Almeida
Emergências clínicas – Aula 12 4

aneurisma. A arteriografia por subtração digital
permite identificar o aneurisma, podendo
mandar para hemodinâmica fazer uma clipagem ou
para a neurocirurgia.
• Punção lombar.
• Arteriografia cerebral por subtração digital:
Só faz se tiver TC evidenciando sangue nas
cisternas, cisuras e/ou ventrículos = HSA.
• Fundoscopia: exame simples, feito a beira leito,
que já identifica papiledema. Ou seja, pode dar
sinais de HIC.
• USG no nervo óptico também pode ser feito. Vai
dizer se a bainha está dilatada ou não, pois é sinal
indireto de HIC
HGT, ECG, sódio, potássio, VDRL, hemograma,
coagulograma é pedido para todo mundo!
Fisher 2: lâmina de 1mm de sangue nas cisternas e
cisuras. É difícil, mas consegue ver.
Fisher 3: coleções de sangue na cisterna e cisuras,
com mais de 1mm de espessura.
Fisher 4: sangue nos ventrículos (hemoventrículos)
ou intraparenquimatoso.
O AVCh, se não matar ou deixar grave sequela no
início, tem melhor prognóstico do que a HSA a
longo prazo. A HSA pode matar e sequelar no início,
além de pior prognóstico a longo prazo.
Nem sempre sangue nos ventrículos é igual a DVE
(derivação ventrículo externo). Pode ser que tenha
sangue nos ventrículos, mas não dilatou. O próprio
sistema de reabsorção liquórica vai reabsorver. Mas,
sangue nos ventrículos com sinal de HIC, com
abertura de cornos temporais de ventrículos
laterais, com terceiro ventrículo ingurgitado,
precisa analisar possibilidade de DVE. Não há um
“ponto de corte” para se decidir, depende da clínica
e do comprometimento cerebral.

Fisher 3 (não chegou ainda nos ventrículos).

A HSA é dividida em Fisher 1, 2, 3, 4. O

diagnóstico é com TC, a menos que tenha feito uma
arteriografia por subtração digital e visto um
aneurisma roto. Principal causa de HSA é trauma
cranioencefálico e a segunda causa é aneurisma
roto.

Toda HSA (sangue em cisternas e cisuras), onde a

ponte fica branca, tem sua origem não traumática
Em resumo: a HSA pode ser classificada em Fisher
principal o aneurisma roto.
1,2,3 e 4. Na 1: TC normal; Fisher 2: uma lâmina de 1
Fisher 1: TC normal. Tem sintomas: cefaleia intensa,
mm de sangue nas cisternas e cisuras.; Fisher 3:
vômito. A punção lombar pode ter xantocromia
sangue nas cisternas e cisuras com mais de 1 mm de
liquórica. Diagnóstico pela punção lombar,
espessura; Fisher 4: hemoventrículo ou
principalmente após 3º dia de sintoma, por conta do
intraparenquimatoso.
aparecimento da xantocromia liquórica, ou com
MNEMÔNICO CHIRV – A HSA faz muita convulsão,
arteriografia cerebral com presença do aneurisma
pois irrita sistema meníngeo; hidrocefalia é base da
roto.
hipertensão intracraniana da HSA, que nada mais é

do que jogar muito mais volume do que o sistema
liquórico comporta; isquemia por vasoespasmo e
ressangramento.
Atentar que vasoespasmo é uma complicação
importantíssima dos pós HSA. Ou seja, o risco da
HSA não é só no primeiro momento, por isso é
fundamental estabilizá-lo e mantê-lo
observação em unidade fechada de preferência por
pelo menos 21 dias.
TODA HSA FAZ VASOESPASMO CEREBRAL,
porém o nível de vasoespasmo é que determina se o
paciente terá ou não repercussões neurológicas.
Das HSAs, a que mais fácil faz vasoespasmo é a
Fisher 3, por isso que cronicamente é a mais perigosa.
Fisher 1: 15% de risco de vasoespasmo; Fisher 2:
25%; Fisher 3: 35%; Fisher 4: 25%.
O vasoespasmo pode ocorrer do ictus até o 21º
dia, porém o intervalo mais crítico é de 7-10 dias.
Quanto ao tratamento, atualmente tem se dado
predileção para a hemodinâmica, pois apesar do risco
de ressangramento ser igual, é menos invasivo,
portanto, o pós operatório é bem melhor.
O tratamento para minimizar vasoespasmo cerebral
grave é o Nifedipino.
Atentar sempre para pacientes com cefaleia grave,
vômito, rebaixamento do nível de consciência,
persistência dos sintomas, mesmo com analgesia. Na
mínima chance de gravidade, é essencial investigar.
ESCORE PROGNÓSTICO DO AVC-H
Existem escores para prognóstico de AVCH, os
neurocirurgiões utilizam esse escore como ponto de
corte para definir em quem vai ter investimento
pleno e quem terá tratamento conservador.
Inicialmente avalia-se o Glasgow: 3-4: 2 pontos; 5-
12:1 ponto; >12: 0 pontos; Volume do hematoma > ou
igual a 30 cm³: 1 ponto; tem inundação ventricular? 1
ponto; Origem infratentorial – ponte, cerebelo,
amígdala...: 1 ponto ou supratentorial - diencefálica: 0
pontos; Idade igual ou superior a 80 anos: 1 ponto.
Beatriz Machado de Almeida
Emergências clínicas – Aula 12 5
em
Se o somatório for maior ou igual a 3 pontos:
elevadíssima mortalidade; normalmente não se indica
abordagens mais agressivas, como cirurgias, por
conta do risco de óbito.
TRATAMENTO DO AVC-H/HSA
1. Elevação da cabeceira entre 30 – 45º.
Não existe paciente neurocrítico com cabeceira
baixa, aumenta ainda mais a pressão intracraniana.
Essa é uma das medidas básicas de hipertensão
intracraniana. Investigar se o paciente teve trauma
raquimedular antes da elevação da cabeceira.
2. Proteger vias aéreas – fentanil + propofol.
Óbvio que a via aérea tem que ser protegida. Tem que
ver se o paciente tem ou não condição de proteger via
aérea. Qual a melhor forma de ver isso? Pelo Glasgow.
Glasgow menor igual a 8: intuba. Se for intubar,
usar que droga? Fentanil + propofol. A maioria das
vezes a pressão dele vai permitir. Tem uma série de
vantagens de usar propofol:
• Vantagens do propofol: ½ vida curta, tempo de
ação curto, hipnótico, anticonvulsivante,
hipotensor, neuroprotetor;
Hipotensor é uma vantagem se o paciente estiver com
pressão alta. A maioria dos pacientes com HSA/AVC
hemorrágico tem pressão alta. Propofol é a droga do
neurocrítico (NÃO ESQUECER).
Dúvida: é um paciente que precisa de sedação
profunda inicialmente?? Essa sedação profunda não
deve ser buscada em nenhum contexto. Induzir coma
em um paciente não é uma opção. A ideia é que o
paciente fique com um RASS entre 0 e -1 mas
também não quer um de -5. RASS de 3, 4 no início, o
mínimo de sedação possível para poder ficar
acomodado no ventilador. Acomodou no ventilador
está tudo certo. Se ele acomodou no ventilador com

5mL/H de propofol é 5mL/H de propofol que vou
deixar, não deixar o paciente em coma que não é bom.
O ideal é fazer sedativo e analgesia. Fazer sedação
sozinho induz delirium. Mas com os dois no mínimo
possível, para manter o paciente confortável na
ventilação, sem interação com o ventilador, para
manter um troca gasosa adequada, volume corrente
adequado.
O despertar diário caiu por terra, mas ainda é
utilizado. Antigamente se desligava a sedação, hoje
em dia, reduz a sedação, principalmente pela manhã.
Chegou no plantão, o paciente está com 20mL/h de
propofol, diminui 5mL/h, não precisa desligar o
propofol, até porque ele pode interagir, a PIC pode
aumentar. Se sustentar 15 mL/h, mantém, se
sustentar por 4 h, cai para 10 mL/h e vai
desmamando, é o despertar diário. Só não pode ser
feito como era feito antigamente que tinha, por
exemplo, 40mL/h e desligava. Às vezes que tem de
fazer uma mistura de drogas para ter melhor
aceitação à retirada das drogas, como precedex, que
é uma droga que faz uma sedação, mas ao mesmo
tempo, deixa o paciente sem vigília, essa droga é
utilizada para desmame de sedação. Não deixa sem,
mas também não tira totalmente.
O neurocheck é feito de 1 em 1 hora, reavalia
pupilas, pressão, reflexos de dor, outros reflexos
como olho de boneca. Quanto mais grave menor o
tempo, exemplo o paciente com anisocoria (15 em 15
min). Depois da estabilização de 2 em 2, 3 em 3...
Tomar cuidado quando intubar o paciente:
• IOT com cabeceira elevada e evitar reflexos
de vômito ou tosse;
Ou seja, pode fazer o bloqueador neuromuscular para
evitar esses eventos (rocurônio 50 mg IV bolus só
para induzir). Por que evitar reflexos de vômito ou
tosse? E por que intubar com cabeceira elevada?
Cabeceira elevado porque a primeira medida é
cabeceira elevada, quanto mais se eleva a cabeceira
menos sangue venoso fica no cérebro, sendo uma
medida boa e simples de redução da PIC. Segundo
ponto é que o paciente está com hipertensão
intracraniana não tem nada mais que aumente a
pressão intracraniana do que vomitar e tossir. Além
de que o paciente não está com proteção de via aérea,
se vomitar, tem broncoaspiração. O paciente tem
Beatriz Machado de Almeida
Emergências clínicas – Aula 12 6
que estar bem sedado, analgesiado e bloqueado, com
a intubação rápida, se estimular a glote ou colocar o
tubo no esôfago e ele fizer reflexo de vômito, a PIC
aumenta.
3. Controle de TA – visar uma PAS alvo de
140mmHg nas primeiras 6 horas, e tolerar até
160mmHg nas próximas horas;
Dúvida: nos hemorrágicos, a PAS é mais importante
do que a PAD, no isquêmico a PAD tem mais
importância, tem muita associação com aumento da
área de isquemia do que a PAS.
Se faz uma hipertensão permissiva. O AVC isquêmico
é diferente. Mas no hemorrágico eu quero um
controle rigoroso da pressão.
Qual a droga?
• Niprid sol. Padrão IV em BI ACM – começar com
5 – 10ml/h;
• Não abaixar rápido demais - estudo Interact 2
Se baixar demais, suspende, aí volta, se baixar de
menos, aumente aí ela abaixa mais. Aí começa com 5
a 10 mL/h. a enfermeira vai perguntar qual a vazão,
vai controlando conforme pressão vai descendo ou
subindo.
O estudo Interact fala que tem que reduzir a pressão
do AVC hemorrágico/HSA a uma PAS de 140mmHg
nas primeiras 6 horas, porém isso não precisa ser
feito rápido. E depois das 6 horas pode deixar uma
hipertensão permissiva de 160mmHg. O estudo
comparou um grupo de avc hemorrágico que baixou
pressão muito rápido nas primeiras 6 horas X um
grupo de avc hemorrágico que baixou a pressão
paulatina, quem baixou mais rápido teve maior
mortalidade. Tem que ser feito paulatinamente, de 5
em 5 mL/h. E avaliando para ver se a pressão está
caindo. Se viu que caiu demais, diminui a dose do
Niprid ou deixa a dose para permanecer mais um
tempo naquela pressão. Depois que passou as 6 horas
se a PAS subiu até 160 você aceita. Não precisa
mexer nessa PAS. No AVC hemorrágico/HSA o que
mais aumenta hemorragia é a PAS, diferente do avc
isquêmico, que o PAD é pior para o AVC isquêmico.
4. Controle da PIC:
• Se PIC > 20mmHg ou se sinais de HIC
(papiledema, alterações pupilares, aumento da
bainha do nervo óptico, desvio de linha média

>5mm, edema cerebral difuso, tríade
Cushing...)
Se o paciente tiver essas condições acima, tratar a
PIC. Como:
Primeira linha: Não fazer os dois de vez. A cada 1
hora ou 30 minutos, faz um depois o outro.
❖ Manitol – 1g/kg IV. Correr em 1h;
❖ Solução salina hipertônica – sol salina a 7,5% (10
amp de NaCl 20% + 200ml de NaCl 0,9% = 300ml
de NaCl a 7,5%) – correr IV em BI em 1h – correr
em acesso venoso central (a droga é muito
concentrada).
Visa aumentar a osmolaridade do plasma, fazendo
com que o plasma sugue mais o edema do cérebro para
o vaso, deixando mais líquido dentro do vaso e não
edemaciando o cérebro.
• Segunda linha: altamente controversos, não é
muito utilizado.
❖ Indução de coma barbitúrico.
❖ Hipotermia.
❖ Hiperventilação – sat JVO > 75% - reduz PIC as
custas de redução de FSC – meta de PCO2 entre
30 – 35 mmHg – evitar hiperventilar por mais de
20 min.
Depende do bulbo de jugular. Se a saturação venosa
do bulbo de jugular for maior que 75%, vale a pena
hiperventilar. Visando lavar CO2 e quando lavo CO2,
acaba tendo uma vasodilatação periférica
vasoconstrição cerebral, menos sangue vai para o
cérebro, mais sangue fica no vaso, aí reduz PIC as
custas de redução do fluxo sanguíneo cerebral.
Nem sempre é bom. Porque se o paciente quiser
oxigênio, se for um cérebro hipermetabólico, é ruim.
Meta de PCO2: entre 30 e 35. A ideia é não
hiperventilar por mais de 20 minutos.
TRATAMENTO DEFINITIVO
• Depende da causa da HIC.
❖ DVE; se for HSA com repercussão neurológica
grave, hidrocefalia grave.
❖ Craniectomia descompressiva; dependendo do
volume de hematoma, quanto está fazendo aquele
paciente rebaixar a nível de consciência, sinais
de hipertensão intracraniana. O tratamento
definitivo é neurocirúrgico... clipagem
aneurisma, drenagem de hematoma.
Beatriz Machado de Almeida
Emergências clínicas – Aula 12 7
de CUIDADOS E METAS PÓS ESTABILIZAÇÃO
Assim que estabilizou o quadro: cabeceira (30/45°),
garantiu a proteção de via aérea, fez o controle de
pressão (controle nas primeiras 6 horas de 140,
depois para 160 nas próximas horas), fez as condutas
do manitol e/ou solução salina hipertônica (lembrar
de não fazer as duas juntas). O professor faz
normalmente a salina hipertônica primeiro (acesso
central), depois o manitol. E viu se é uma patologia que
que dá para hiperventilar, pode renunciar a um bulbo
de jugular e outros dados para poder ver se ele tem
ou não, por exemplo, AVC isquêmico agudo já não
fazer hiperventilação, se for um paciente com crises
convulsivas reentrantes é mais complicado
hiperventilar porque o cérebro dele vai ter uma
demanda maior por oxigênio.
• Cabeceira a 30 – 45º;
• PCO2 35 – 40 mmHg;
• Na: 145 – 155 pra não perder osmolaridade
plasmática e perder líquido para o 3º espaço
porque aí edemacia mais ainda o cérebro.
• Tomografia de controle após 48h.
• Omeprazol para úlcera gástrica entra
imediatamente.
• Profilaxia para TVP/TEP – 48h após
estabilização do quadro + conduta neurocirúrgica
definitiva (alguns livros trazem 24 h).
- Tem que ter TC de controle que mostre ausência
e
de sangramento.
- Não pode ter piora clínica neurológica.
- Não pode ter piora radiológica (ex: aumento de
hematoma, de ventrículo, que a HSA não aumento o
sangramento).
• Diazepam 10mg IV ou midazolam 10mg IM – se
crise convulsiva.
• Hidantal – apenas se crise convulsiva –
❖ Dose de ataque: 20 mg/kg IV diluído em 100ml de
SF 0,9% ou água destilada (JAMAIS em SG por
conta de precipitação do soluto) – IV em BI
correr em 30 min – 1h
❖ Dose de manutenção: 100mg IV de 8/8h;
• Nimodipino – APENAS EM HSA – evita
vasoespasmo cerebral intenso;
❖ Dose – 60mg VO de 4/4h por 21 dias.
de
 Beatriz Machado de Almeida
Emergências clínicas – Aula 12 8

DEXAMETASONA – NÃO ESTÁ INDICADO PARA

HSA OU AVCH!

OBS:

1. Corticoide não está indicado para HSA ou

AVCH.
2. Coma barbitúrico, hipotermia terapêutica:
CONTROVERSO
3. Hiperventilar: depende

- Tomar cuidado com bulbo de jugular < 75.

- PCO2 < 35mmHG

4. Hidantal: depende (se convulsionou ou não).

Induzir com propofol: anticonvulsivante,

neuroprotetor, é a droga do neurocrítico. Se com
propofol continuar convulsionando, adicionar ou
tiopental ou associar ácido valproico, ou baclofeno +
ácido valproico. Tiopental é a medida mais drástica
possível.

Lembrar que HIDANTAL NÃO TIRA DA CRISE,

aumenta o limiar convulsivo!! Quem tira da crise é
benzodiazepínico.

O que você pode fazer é: induzir com propofol e

manter com dormonid. E já entra com hidantal.

Tonico-clônico: ácido valproico pega melhor.

Focal: carbamazepina pega melhor.

O medicamento depende muito do tipo de convulsão.

Uma vez que ele convulsione, é preciso combater
urgentemente para não aumentar a PIC.

(TEXTOS ABAIXO SÃO DE SLIDES QUE MURILO

PASSOU NA AULA MUITO RAPIDAMENTE)

METAS DO TRATAMENTO

• PAM> 80.
• PPC>60.
• PIC<20.
• GG < SJO2 <75%.
• SAT O2> 94%.
• 24 < ECO2 < 42.