DEPARTAMENTO DE

PEDIATRIA

MALARIA

BIGIRIMANA ZEPHERIN
PEDIATRA/ HCN/2017
 CONCEITOS EPIDEMIOLOGICOS

Definição de Malária
Doença infecciosa, parasitária, causada pelo
protozoário do género plasmodium transmitida
pelo mosquito do género anopheles.
Em Moçambique as espécies causais são:
P. falciparum (90% das infecções)
P. malariae (9% das infecções)
P. ovale (1% das infecções)
P. vivax
P. Knolwesi
CONCEITOS EPIDEMIOLOGICOS , CONT

É endémica ao longo de todo ano.

É responsável por:
40% de consultas externas
60% de internamento em crianças < 5anos
Prevalência varia entre 40% e 90%

Grupo de alto risco:

Crianças < 5 anos
Mulheres grávidas
Imunodeprimidos: Seropositivos,
malnutridos, em tratamento com
quimioterapia.
 SITUAÇÃO DA MALÁRIA NO MUNDO

 Malária é uma doença

complexa e fatal

Impacto da malária
 109 países e territórios em
todo mundo,
350-500 milhões de casos
de malária/ano
Mais de 1 milhão de
mortes/ano
A maioria ocorre em
África e Ásia
 PAÍSES COM MALÁRIA ENDÊMICA
(As 4 REGIÕES)
• 35 países são responsáveis por
98% de todas as mortes e
~96% de todos os casos de
malária no mundo.
– 30 são Africanos (incluíndo
Moçambique)
– 5 da Ásia e Pacífico (Índia,
Myanmar, Bangladesh,
Indonesia e Papua Nova
Guiné)
• Muito apoio será necessário a
estes países para alcançarem
os ODM 2010 e 2015.
 SITUAÇÃO ACTUAL DA MALÁRIA EM ÁFRICA

• 75% áreas de
transmissão estável

• 550 milhões de pessoas

em risco

• 240-400 milhões casos

clínicos/ano

• Cerca de 1 milhão de
mortes /ano
 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA EM
MOÇAMBIQUE (1999-2010)
7,000,000 6,000

6,000,000
5,000

5,000,000
4,000

D eaths
4,000,000
C ases

3,000
3,000,000

2,000
2,000,000

1,000
1,000,000

0 0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Fonte: PNCM Casos Óbitos

 FISIOPATOLOGIA

Reac.
imunologica Hemólise
T (anemia)
citoquinas
FNT,interleucinas 1,6,8 Sequestro Hipovolemia
-Activação roptura Alt electrolitica( Na, k,
leucocitaria-
Citoaderência Fe)
Imunocomplexos Desidratação
- Actv. de Obstução Microvascular Hemoglobinuria
complemento C-
20
-cel B ( IgG,IgM) Anúria
Predisposição a
Infecções O2 Glicose Isquemia
Insf.
Vasculite sem
permeabilidade.
Renal
(Encefalite, Enterites, Pneumonite, Insf. Placentária)
Sem edema
 FISIOPATOLOGIA DA MALÁRIA GRAVE
 Obstrução microvascular - Resulta em diminuição fluxo
 Sequestro (hemaceas parasitadas)
 Rosetas (hemaceas parasitadas+não parasitadas)
 Toxinas parasitárias
 Presença de:
 Citoquinas (Razão entre entre citoquinas pro e anti-inflamatórias)
 Factor de Necrose Tumoral (TNF)
FISIOPATOLOGIA DE ALGUMAS MANIFESTAÇÕES (1)

Convulsões
Efeito directo dos parasitas no cérebro (sequestro)
Resultantes de alterações metabólicas (ex: hipoglicémia,
acidose grave, hiponatrémia ou hipóxia). 
Temperatura elevada com desencadeador ou exacerbador.

Alteração da consciência ou coma

Provavelmente causado por sequestro
Glicólise anaeróbica cerebral
 As citoquinas libertadas induzem a síntese de óxido nítrico -
inibidor da neurotransmissão
FISIOPATOLOGIA DE ALGUMAS MANIFESTAÇÕES (2)

Aumento da pressão intracraneana

Provavelmente devido ao edema cerebral.
Eritrócitos sequestrados no cérebro e dilatação das veias
cerebrais em resposta a presença do parasita.

Anemia
Devida à hemólise
Destruição mais rápida de células não parasitadas
Resposta lenta da medula óssea
Agravada se ocorrer hemorragia ou insuficiência renal.
FISIOPATOLOGIA DE ALGUMAS MANIFESTAÇÕES (3)
Acidose
Resulta da relativa falta de oxigénio (sequestro de eritrócitos).
Agravada pela hipovolémia e anemia grave.
Activação das via aneróbicas com produção de ácido láctico.
Medicamentos contendo salicilatos, usados para a febre,
podem agravar a acidose.
Presenca de septicémia por gram-negativos agrava a acidose.

•Hipoglicémia
•Deficiente produção e libertação da glicose no figado e
aumento da utilização pelas células.
•Aumento do consumo de glicose pelos parasitas em maturacao
•Tratamento com quinino (estímulo produção da insulina).
FISIOPATOLOGIA DE ALGUMAS MANIFESTAÇÕES (4)

Insuficiência renal aguda

Necrose tubular aguda (+ adultos),
Ocorre quando TA baixa ou shock.
Sequestração também ocorre nos rins.

 Edema do pulmão e síndrome de ‘’distress’’ respiratório do

adulto
Pode resultar de excesso de líquidos de reposição Sobretudo
se IR
Efeito directo dos parasitas nos pulmões - libertacao de
citoquinas (sindroma de dificuldade respiratoria do adulto)
FISIOPATOLOGIA DE ALGUMAS MANIFESTAÇÕES (5)

 Hemoglobinúria
Resulta da hemólise.
 Icterícia
Resulta da hemólise
Disfunção hepática.
 Shock
Resulta de debito cardiaco inadequado e perfusão tissular
pobre e bacteriémia.
 Desordens hemorrágicas
Embora plaquetas baixas, sangramento raro
Resulta de CID.
 PRINCIPAIS FACTORES DETERMINANTES

• Condições Climáticas /
Ambientais

• Condições Socio-
económicas

• Presença de Vectores
eficazes

• Fraca Cobertura
Rede sanitária
Medidas de prevenção

• Ciclo doença-pobreza
 PADRÕES DE ENDEMICIDADE

Zonas de transmissão estável

Transmissão ao longo do ano
Níveis significativos de imunidade em adultos
Crianças são susceptíveis a malária grave

Zonas de transmissão instável (baixa transmissão)

Transmissão intermitente
Baixos níveis de imunidade todas as idades /tendência epidémica

Zonas livres de malária

 CLASSIFICAÇÃO PARASITÁRIA E CLÍNICA DA
MALÁRIA

Parasitária
Hipoendémica –taxa parasitária <10%
Mesoendémica – taxa parasitária entre 11-50%
Hiperendémica- taxa parasitária >50%

Clínica
Malária não complicada
Malária grave/complicada
 AS PRINCIPAIS “NOVIDADES” DA NOVA
POLÍTICA DE TRATAMENTO DA MALÁRIA
Apenas duas linhas de tratamento
1ª linha: Malária não complicada
2ª linha: Malária grave/complicada

Ênfase na confirmação do diagnóstico

Tratamento pré-referência (artesunato-supositórios)

Introdução do conceito densidade parasitária (malária grave)

Nao realizacao rotineira do controle pos-tratamento

Uso criterioso de TDR e registo dos casos na comunidade

 TRATAMENTO DA MALÁRIA EM
MOÇAMBIQUE
 Duas linhas de tratamento:

Primeira linha: malária não complicada

 Artemeter-lumefantrina (AL)
 Artesunato-amodiaquina (ASAQ)
 Quinino oral
Segunda linha: malária complicada ou grave
 Artesunato EV
 Quinino EV

 Tratamento pré-referência
Supositórios de artesunato
Correlação entre a classificação por “cruzes” e a
densidade parasitária
% de glóbulos
Símbolo Significado Parasitas por μl
vermelhos infectados (gota
(gota espessa)
estendida)
0 (zero) parasitas em 100 campos na
NSE <4 <0.0001%
gota espessa
1-10 parasitas por 100 campos na
+ 4 - 40 0.0001-0.001%
gota espessa
11-100 parasitas por 100 campos na
++ 41 - 400 0.001-0.01%
gota espessa
1-10 parasitas por campo na gota
+++ 401 - 4.000 0.01-0.1%
espessa
11-100 parasitas por campo na gota
++++ 4.001 - 40.000 0.1-1%
espessa
>100 parasitas por campo na gota
+++++ >40.000 > 1%
espessa
EXEMPLOS
 TRATAMENTO EM MOÇAMBIQUE
Artemeter e Lumefantrina (AL)

Artesunato e Amodiaquina (ASAQ)

Quinino oral

TRATAMENTO DE SUPORTE
Anti-piréticos Correcção da hipoglicemia

Anti-eméticos Correcção da
desidratação/electrólitos
Anti-
convulsivantes Correcção da anemia
 NÚMERO DE COMPRIMIDOS
PESO IDADE
DIA 1 DIA 2 DIA 3
(Kg) (anos)
hora 12 horas 24 horas 36 horas 48 horas 60 horas
0 depois depois depois depois depois

Artemeter (20mg) <5 NÃO RECOMENDADO

+ 5 - <15 <3 1 1 1 1 1 1

Lumefantrina
15 - <25 3 - <9 2 2 2 2 2 2
(120mg)
25 - <35 9 - < 15 3 3 3 3 3 3

≥35 ≥ 15 4 4 4 4 4 4
PESO IDADE Formulação NÚMERO DE COMPRIMIDOS
(Kg) (anos) AS+AQ (mg)
DIA 1 DIA 2 DIA 3

Artesunato <5 NÃO RECOMENDADO

+
Amodiaquina 5 - <9 <1 25 /67.5 mg 1 1 1

9 - <18 1 - <6 50mg/135mg 1 1 1

25 mg/67.5 mg
50 mg/135 mg 18 - <36 6 - <14 100mg/270mg 1 1 1

100 mg/270 mg
≥36 ≥14 100mg/270mg 2 2 2
 Peso Idade (anos) Comprimidos (300mg)

< 10 kg <1 ¼

10-15 kg 1-5 ½
Quinino (Oral)
16-25 kg 6-8 ¾

26-35 kg 9 - 12 1

> 35 kg > 12 2

Quinino por via IM

Idade Peso kg
(60 mg/ml)

2 - 3 meses 4 – 6 kg 1 ml

4 - 12 meses > 6 - 10 kg 1,5 ml

Quinino (IM)
> 12 – 24 meses > 10 - 12kg 2 ml

> 24 – 36 meses > 12 - 14 kg 2,5 ml

> 36 meses > 14 – 19 kg 3 ml

 FALÊNCIA TERAPÊUTICA
Definição
Febre ou persistência dos sintomas por mais de 3 dias após o
início do tratamento de acordo com as recomendações e
presença de parasitas da malária no sangue, excluindo formas
gametocíticas.
Causas
Vómitos e diarreia
Não cumprimento do tratamento
Dose insuficiente do medicamento
Medicamento de qualidade deficiente
Erro no diagnóstico
Resistência ao medicamento
Antes de 14 dias (raras)
Depois de 14 dias (podem ocorrer)
 CONDUTA PARA A FALENCIA TERAPEUTICA
 Persistência dos sinais e/ou sintomas com esfregaço de sangue
negativo - procurar outras causas de doença ou referir o doente para o
nível de atenção de saúde imediatamente superior.

 Persistência de sinais e/ou sintomas com esfregaço de sangue

positivo após tratamento completo e sem sinais de gravidade - tratar
com quinino oral ou referir o doente para o nível de atenção de saúde
imediatamente superior.

 Se o doente estiver grave ou persistirem os sinais/sintomas após ter

feito o tratamento completo classificar como malária grave e tratar
com ARTESUNATO EV/IM ou QUININO EV ou referir o doente
para o nível superior.

Usar outras combinações baseada em Artemisinina (AD, AT, AC)

Ou QNN com Tetracilcina, Doxiciclina ou Clindamicina
DIAGNÓSTICO
DA MALÁRIA
GRAVE

Achados
clinicos
e laboratoriais
 LEMBRAR SEMPRE QUE:
 Não se deve esperar pelo resultado da lâmina para iniciar o
tratamento da malária grave, sobretudo se houver sinais
clínicos óbvios de malária grave.

 Por vezes, o resultado da lâmina pode ser negativo num

doente com malária grave. Repita o pedido (ex: de 6/6 horas).

 Os TDRs podem permanecer positivos até 4 semanas depois

de uma infecção malárica.

 Uma lâmina positiva não prova que a malária grave seja a

única causa duma doença grave. Por isso, outras causas de
doença devem ser consideradas.
ASPECTOS DIFERENCIAIS CRIANÇAS E
ADULTOS
 TRATAMENTO DA MALÁRIA GRAVE
 De emergência !! • Controlar as convulsões
Medidas de rescussitação. • Corrigir as alterações
Canalizar uma veia. hidroelectrolíticas
• Correcao rapida da hipogliémia
Decida sobre:
• Controlo da febre
 algaliação do doente
• Corrigir a anemia
 colocação de SNG
• Controlo do sangramento
 determinação da pressão • Suporte vitamínico
venosa central • Suporte alimentar
 monitorizacao, ECG
 necessidade de intubação e Tratamento das infecções
ventilação mecânica associadas !!!
 TRATAMENTO DA MALÁRIA GRAVE EM
MOÇAMBIQUE
Primeira opção: Artesunato parenteral

Artesunato (EV): 2.4 mg/kg de peso corporal EV /IM na admissão

(hora 0); segunda dose - 12 horas depois da primeira; terceira dose -
24 horas após a primeira. Uma dose diária é indicada nos dias
subsequentes, durante 6 dias
Para pequenos lactentes ate 3 meses : 3mg/kg.
Segunda opção: Quinino parenteral

Quinino (EV): 20 mg base/kg (dose de ataque) EV em 4 horas.

Depois dar 10 mg base/kg em 4 hours, 8/8 horas. Reduzir dose
após 48 horas para 5-7 mg/kg peso. Dilucao em Dx5%
 TRATAMENTO DA MALÁRIA GRAVE EM
MOÇAMBIQUE
ARTESUNATO (EV): PREPARAÇÃO E USO
 Apresentação: Ampola de 60 mg em pó

 Diluir com 1 ml de solução de bicarbonato de sódio a 5% (agitar

2-3 min)

 Adicionar 5 ml de dextrose a 5% ou cloreto de sódio a 0,9%, para

uma concentração final de 10mg/ml (aplicação EV, lenta, i.e. 3-4
ml/min)

 Adicionar 2,0 ml de dextrose a 5% ou cloreto de sódio para

concentração final de 20 mg/ml (aplicação IM)
Fonte: Canton Pharmaceuticals, Inc (fabricante)
 TRATAMENTO DA MALÁRIA GRAVE EM
MOÇAMBIQUE

Artesunato (rectal) - Pre-referencia

Peso (kg) Idade Artesunato em mg Nº total de supositórios

5 - 8.9 0 - 12 meses 50 1

9 - 19.9 13 - 42 meses 100 1

20 - 29.9 43 - 60 meses 200 2 (de100 mg cada)

30 - 39.9 6 - 13 anos 300 3 (de 100mg cada)

40 - 59.9 >14 anos 400 1 (de 400mg)

60 - 79.9 800 2 (de 400 mg cada)

>80 1200 3 (de 400 mg cada)

LEMBRAR QUE A MALARIA CONSTITUE O LIDER NO

CAMPO DE MATAR CRIANÇAS, A FRENTE DAS OUTRAS

DIFERENTES GUERRAS ATÉ AQUI EXISTENTES NOS

TRÓPICOS.

/ DR BIGIRIMANA ZEPHERIN 2017