Financiamento e Organização Do Sistema de Saúde Pública No Brasil

Financiamento e Organização do
Sistema de Saúde Pública no Brasil
Brasília-DF.
Elaboração
Andréa Donato Drumond
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
Apresentação.................................................................................................................................. 4
Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 5
Introdução.................................................................................................................................... 7
Unidade única
financiamento e organização do sistema de saúde pública no brasil.................................... 11
Capítulo 1
Antecedentes históricos.................................................................................................... 11
Capítulo 2
Organização do Sistema Único de Saúde – Sus.............................................................. 22
Capítulo 3
Financiamento do Sistema Único De Saúde – SUS............................................................. 42
Para (não) Finalizar...................................................................................................................... 47
Referências .................................................................................................................................. 48
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao
profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução
científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.
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Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
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Introdução
A organização dos sistemas de saúde nos diversos países está diretamente relacionada
ao conjunto dos princípios e valores das sociedades que os constituem. Representam,
também, os anseios da população e as diretrizes do sistema político da nação.
Além dos elementos ideológicos e valorativos que sedimentam as bases dos sistemas, os
elementos organizativos e institucionais viabilizam a implementação de um modelo de
proteção social e das políticas públicas adotadas, em cada caso.
Em linhas gerais, cada sociedade responde à necessidade de criar políticas de proteção

social de acordo com os valores compartilhados, com suas instituições e com a relação
de maior ou menor peso do estado, da sociedade e da comunidade. Em cada contexto
singular, com uma dada relação das forças sociais, emergirá um modelo de proteção
social peculiar àquela sociedade (Fleury; Ouverney, 2008).
Os diferentes modelos podem ser entendidos a partir da modalidade de proteção social

que provê os critérios de organização dos sistemas e de incorporação das demandas
sociais, por meio de uma institucionalidade específica. Entre essas modalidades
encontramos: a assistência social, o seguro social e a seguridade social, como pilares
constitutivos e de ordenação dos Sistemas de Saúde.
No modelo de proteção definido como Assistência Social, o Estado ocupa um lugar

mínimo e de caráter compensatório. Normalmente, esse modelo é constitutivo dos países
de economia e mercado fortes, onde a autorregulação é a base do sistema e a presença
do estado restringe-se à cobertura aos grupos vulneráveis, com baixa capacidade de
custeio próprio ou não inseridos no mercado formal de trabalho.
Implantado por Bismark, na Alemanha, o Seguro Social tem como característica central
a cobertura de grupos ocupacionais, por meio de uma relação contratual de acordo com
a sua inserção, os indivíduos recebem “compensações” proporcionais, ou seja, cobertura
contratual, de acordo com as suas contribuições ao seguro, já que ele reconhece e legitima
as diferenças entre os grupos ocupacionais - expressando benefícios diferenciados,
considerando as diferentes categorias de trabalhadores e sua força política distinta para
reivindicar melhorias no seu padrão de benefícios (Ibid, 2008).
O esquema financeiro do modelo Seguro Social revela uma associação entre política
social e inserção no mercado de trabalho, já que recebem contribuições obrigatórias de
empregados, empregadores, como porcentagem da folha salarial, às quais vêm se juntar
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à contribuição estatal. Esse modelo tripartite de financiamento se reproduz também na
gestão, que expressa claramente a natureza corporativa desse mecanismo de organização
social de proteção, já que se dirige às categorias profissionais (Ibid, 2008).
A Seguridade Social representa um conjunto de políticas públicas inspiradas em

princípios, como a justiça social, que garantem a todos os cidadãos o direito a um padrão
mínimo de benefícios de forma universalizada, independentemente da existência de
algum tipo de contribuição.
Sua referência é o Plano Beveridge, de 1942, na Inglaterra, onde se estabeleceu, pela

primeira vez, um novo modelo de ordem social baseado na condição de cidadania,
segundo o qual os cidadãos passam a ter direitos sociais assegurados pelo Estado.
O caráter igualitário do modelo está baseado na garantia de um padrão mínimo de
benefícios, de forma universalizada, independentemente da existência de contribuições
anteriores (FlEUry; OUvErnEy, 2008).
Assim, em conformidade ao modelo de proteção social estabelecido, se dará a organização

do Sistema de Saúde do país, enquanto política pública, pautada nesses referenciais.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2000), um sistema de saúde

pode ser definido como um conjunto de todas as atividades que objetivam promover,
restabelecer e manter a saúde da população de determinada sociedade. Considerando
essa definição, a partir deste momento passaremos a discutir a constituição do Sistema
de Saúde Brasileiro e sua base de financiamento.
Então, vamos lá...
Modalidades Assistência Seguro Seguridade

Denominações Residual Meritocrático Institucional
Ideologia Liberal Corporativa Sócio-Democ.
Princípio Caridade Solidariedade Justiça
Efeito Discriminação Manutenção Redistribuição
Status Desqualificação Privilégio Direito
Finanças Doações % Salário Orçamento Público
Atuarial Fundo Acumulação Repartição
Cobertura Alvos Ocupacional Universal
Benefícios Bens/Serviços Proporcional ao Salário Mínimo Vital
Acesso Teste Meios Filiação Necessidade
Administração Filantrópico Corporativo Público
Organização Local Fragmentada Central
Referência Poor Laws Bismark Beveridge
Cidadania Invertida Regulada Universal
fonte: fleury (1994)
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Objetivos
»» Conhecer a organização do Sistema Público de Saúde do Brasil e suas
formas de financiamento.
»» Aprofundar conhecimentos sobre a legislação estruturante e marcos

regulatórios.
»» Refletir sobre o arcabouço institucional do SUS.
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FinAnCiAmEnto E
orgAnizAção do unidAdE úniCA
SiStEmA dE SAúdE
PúbliCA no brASil
CAPítulo 1
Antecedentes históricos
O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
O conhecimento do processo histórico da construção do Sistema de Saúde

Brasileiro é elemento de grande valia para o entendimento das bases do atual
Sistema Único de Saúde – SUS. Os períodos históricos que se seguiram deram os
contornos e a conformação à transição para o modelo universal adotado.
A vinda da Corte Portuguesa para o Brasil, em 1808, determinou mudanças na

administração pública colonial, até mesmo na área da saúde. Como sede provisória
do império português e principal porto do país, a cidade do Rio de Janeiro tornou-se
centro das ações sanitárias e foram criadas as primeiras instâncias de saúde pública
em terras brasileiras: a Fisicatura-mor e a Provedoria-mor de Saúde, com o objetivo de
fiscalizar e garantir a salubridade da corte.
nesse período, foram criados centros de formação de médicos, que, até então, eram
quase inexistentes em razão da proibição de ensino superior nas colônias. Assim, por
ordem real, foram fundadas as academias médico-cirúrgicas, no Rio de Janeiro e na
Bahia, na primeira década do século XIX, logo transformadas nas duas primeiras
escolas de medicina do país.
Em 1828, foi extinta a Fisicatura-mor e, em 1829, criada a Junta de Higiene Pública, que
se mostrou pouco eficaz no objetivo de cuidar da saúde da população. no entanto, foi
nesse momento que as instâncias médicas assumiram o controle das medidas de higiene
pública. O interesse primordial consistia no estabelecimento de um controle sanitário
mínimo da capital do Império e as atividades de saúde pública estavam limitadas à
delegação das atribuições sanitárias às juntas municipais e controle de navios e saúde
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unidAdE úniCA │ FinAnCiAmEnto E orgAnizAção do SiStEmA dE SAúdE PúbliCA no brASil
dos portos. Em 1851, com a publicação do novo regulamento, transformando-a em

Junta Central de Higiene Pública, passou a atuar na inspeção da vacinação, no controle
do exercício da medicina e polícia sanitária, que englobava a inspeção de alimentos,
farmácias, armazéns de mantimentos, restaurantes, açougues, hospitais, colégios,
cadeias, aquedutos, cemitérios, oficinas, laboratórios, fabricas e, em geral, todos os
lugares de onde pudesse prover dano à saúde pública (MACHADO, 1978).
A partir de 1886, com a extinção da Junta Central de Higiene Pública e do Instituto

vacínico, criado em 1846 para atuar na vacinação antivariólica, foi criado o Conselho
Superior de Saúde Pública. Dez anos depois, à saúde pública passou por uma nova
reforma, com o surgimento da Diretoria Geral de Saúde Pública, vinculada diretamente
ao Ministério da Justiça e negócios Interiores, agregando, entre outras, as atribuições
de organização das estatísticas demográfico-sanitárias, os estudos sobre as doenças
infecciosas e auxílio aos estados em momentos epidêmicos.
nessa época, as epidemias assolavam as cidades e eram combatidas principalmente

pela segregação, em hospitais de isolamento, em navios sob quarentena, nos lazaretos,
etc. Em 1900, para evitar que uma epidemia de peste bubônica surgida em Santos (SP)
atingisse a Capital da República (RJ), o governo criou o Instituto Soroterápico Federal,
posteriormente denominado Instituto Oswaldo Cruz, atual Fundação Oswaldo Cruz,
que deveria produzir vacinas e soros contra doenças epidêmicas.
A história da Fundação Oswaldo Cruz começa em 25 de maio de 1900, com a

criação do Instituto Soroterápico Federal, que teve como primeiro diretor geral o
Barão de Pedro Afonso e como diretor técnico o jovem bacteriologista Oswaldo
Cruz. Em 1902, Oswaldo Cruz assumiu a direção geral do Instituto, ampliando
suas atividades, que passaram a incluir a pesquisa básica aplicada e a formação
de recursos humanos, deixando de se restringir à fabricação de soro antipestoso.
Em 1903, Oswaldo Cruz foi nomeado Diretor Geral de Saúde Pública, cargo
que corresponde atualmente ao de Ministro da Saúde. Utilizando o Instituto
Soroterápico Federal como base de apoio técnico-científico, deflagrou
memoráveis campanhas de saneamento, especialmente na cidade do Rio de
Janeiro, que na época foi assolada por surtos e epidemias de peste bubônica,
febre amarela e varíola. Em poucos meses, com o extermínio dos ratos, cujas
pulgas transmitiam a doença, a incidência de peste bubônica diminuiu.
Em 1908, o Instituto Soroterápico Federal foi rebatizado como Instituto Oswaldo

Cruz. Nesse ano, as campanhas de saneamento capitaneadas pelo sanitarista
passaram a atingir o interior do País, o que colaborou de forma decisiva para o
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financiamento e organização do sistema de saúde pública no brasil │ UNIDADE única
desenvolvimento nacional. Após a Revolução de 30, o Instituto foi transferido

para o recém-criado Ministério da Educação e Saúde Pública.
Nas décadas de 50 e 60, o Instituto defendeu o movimento para a criação do

Ministério da Ciência e a transferência do setor de pesquisa para o novo órgão.
No entanto, o Ministério da Educação e Saúde Publica dava mais prioridade para
a produção de vacinas.
Em 1970, foi instituída a Fundação Oswaldo Cruz, congregando inicialmente

o então Instituto Oswaldo Cruz, a Fundação de Recursos Humanos para a
Saúde (posteriormente Escola Nacional de Saúde Publica, ENSP) e o Instituto
Fernandes Figueira (IFF). As demais unidades, que hoje compõem a Fiocruz,
foram incorporadas ao longo dos anos.
Fonte: http://www.fiocruz.br
Também em 1900, em São Paulo, foi criado o Laboratório Butantan, hoje Instituto
Butantan. A criação do Butantan se deveu ao aparecimento da peste bubônica que
assolava a cidade de Santos. O surto da peste levou o governo a adquirir a Fazenda
Butantan para instalar um laboratório de produção de soro antipestoso, vinculado ao
Instituto Bacteriológico. O Laboratório foi reconhecido como instituição autônoma em
fevereiro de 1901, sob a denominação de Instituto Serumtherápico, sendo designado
para primeiro diretor, Vital Brazil.
O primeiro diretor do Instituto Bacteriológico foi o Dr. Adolpho Lutz - marcando o início
da microbiologia no Brasil - e se voltou prioritariamente para a profilaxia, o diagnóstico
e combate às epidemias. Em 1940, o Instituto Bacteriológico se fundiu ao laboratório
Bromatológico e foi denominado Instituto Adolpho Lutz, como homenagem ao médico.
Os trabalhos de Lutz foram a base para a atuação do Serviço Sanitário, dirigido por
Emílio Ribas, no combate à febre amarela, atuando na erradicação do mosquito, vetor
da doença, em diversas regiões do estado de São Paulo, na época. Contribuiu também
para debelar a epidemia de febre bubônica em Santos e combater o cólera e a febre
tifoide que grassavam na Capital.
Em 1904, com Oswaldo Cruz à frente da DGSP, e novos surtos de varíola, foi instituída
a lei da vacinação obrigatória. Embora seu objetivo fosse positivo, a lei foi aplicada de
forma autoritária e violenta. Em alguns casos, os agentes sanitários invadiam as casas
e vacinavam as pessoas à força, provocando revolta nas pessoas. Essa recusa em ser
vacinado acontecia, pois grande parte das pessoas não conhecia o que era uma vacina
e tinham medo de seus efeitos. Essa situação foi o estopim para organização de um
levante, historicamente conhecido como a revolta da vacina: no dia 5 de novembro, a
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UNIDADE única │ financiamento e organização do sistema de saúde pública no brasil
oposição criava a Liga contra a Vacina Obrigatória. Entre os dias 10 e 16 de novembro,

a cidade virou um campo de guerra. A população exaltada depredou lojas, virou e
incendiou bondes, fez barricadas, arrancou trilhos, quebrou postes e atacou as forças
da polícia com pedras, paus e pedaços de ferro.
A reação popular levou o governo a suspender a obrigatoriedade da vacina e a declarar

estado de sítio (16 de Novembro). A rebelião foi contida, deixando 50 mortos e 110
feridos. Centenas de pessoas foram presas e, muitas delas, deportadas para o Acre.
Ao reassumir o controle da situação, o processo de vacinação foi reiniciado, tendo a
varíola, em pouco tempo, sido erradicada da capital.
Além de Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, Adolpho Lutz, Arthur Neiva, Vital Brasil e
Emílio Ribas, entre outros, destacam-se na definição de rumos para a saúde pública e
na criação de instituições.
Um ativo movimento de Reforma Sanitária emergiu no Brasil durante a Primeira

República, sob a liderança da nova geração de médicos higienistas, que alcançou
importantes resultados. Entre as conquistas, destaca-se a criação do Departamento
Nacional de Sistema Único de Saúde Pública (DNSP), em 1920. Durante a Primeira
República, foram estabelecidas as bases para a criação de um Sistema Nacional de
Saúde, caracterizado pela concentração e pela verticalização das ações no governo
central.
Em 1920, Carlos Chagas, sucessor de Oswaldo Cruz, reestruturou o Departamento

Nacional de Saúde e introduziu a propaganda e a educação sanitária como estratégia
rotineira de ação, inovando o modelo companhista de Oswaldo Cruz. Criaram-se orgãos
especializados na luta contra a tuberculose, a lepra e as doenças venéreas. A assistência
hospitalar, infantil e a higiene industrial destacaram-se com enfoque individualizado.
Expandiram-se as atividades de saneamento para outros estados, além do Rio de
Janeiro e criou-se a Escola de Enfermagem Anna Nery.
Com as crescentes demandas do movimento operário, a era Vargas trouxe modificações

expressivas nas políticas públicas no país. O governo de Vargas organizou suas bases
em torno de dois enfoques distintos: por um lado as ações da saúde publica e, por outro,
a estruturação da medicina previdenciária.
A assistência médica previdenciária foi instituída com a aprovação da Lei Eloi Chaves,
de 1923, já que essa lei criou a base do sistema previdenciário brasileiro, a partir da
criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs). Até então, muitas categorias
de trabalhadores organizavam associações de auxílio mútuo para lidar com problemas
de invalidez, doença e morte.
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A Lei deveria ser aplicada a todos os trabalhadores. Para que fosse aprovada no
Congresso Nacional, dominado pela oligarquia rural, foi imposta a condição de que
esse benefício não seria estendido aos trabalhadores rurais, fato que, na história da
previdência do Brasil, perdurou até a década de 1960, quando foi criado o Funrural.
Assim foi aprovada, contemplando somente o operariado urbano.
A primeira CAP criada, a partir da Lei Eloi Chaves, foi a dos ferroviários, o que pode ser
explicado pela importância que esse setor desempenhava na economia do país naquela
época e pela capacidade de mobilização que a categoria dos ferroviários possuía. Em
1930, o sistema já abrangia 47 caixas, com 142.464 segurados ativos, 8.006 aposentados,
e 7.013 pensionistas.
Tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao âmbito das grandes empresas

privadas e públicas, as CAPs possuíam administração própria para os seus fundos,
formada por um conselho composto de representantes dos empregados e dos
empregadores. O Estado não participava propriamente do custeio das Caixas, que era
mantido por empregados das empresas (3% dos respectivos vencimentos), empresas
(1% da renda bruta) e consumidores dos serviços dessas (CORDEIRO, 2004).
A partir de 1933, o governo de Getúlio iniciou um movimento de transformação das

CAPs, em Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), com o objetivo de abranger
setores mais amplos dos trabalhadores, congregados por categorias, entre os quais
os marítimos (IAPM), bancários (IAPB), comerciários (IAPC), industriários (IAPI),
transportadores de cargas (IAPTC), estivadores (IAPE), servidores públicos (IPASE),
ferroviários (IAPFESP) etc.
Em 1949, foi criado o Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência (SAMDU),

mantido por todos os institutos e caixas ainda remanescentes.
No campo da saúde pública, em 1930 foi criado o Ministério da Educação e Saúde

Pública, uma antiga reinvidicação dos sanitaristas. O Ministério foi composto pelo
Departamento Nacional de Educação e pelo Departamento Nacional de Saúde. Ao
Mesp cabia a saúde pública, ou melhor, tudo que dissesse respeito à saúde da população
Sistema Único de Saúde e que não se encontrava na área da medicina previdenciária,
desenvolvida no Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio.
Tal dualidade tornou-se uma das marcas do sistema de proteção social de saúde no
Brasil, formalizando no campo da saúde uma separação, uma distinção institucional
entre duas áreas de gestão em políticas públicas de saúde, que marcaria definitivamente
as ações de saúde no Brasil (LIMA, 2005).
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Em 1937, com a Reforma Capanema, o Ministério passou a se chamar Ministério da

Educação e Saúde e o setor relacionado ao campo da saúde passou à denominação de
Departamento Nacional de Saúde e Assistência Médico-Social, que passou a coordenar
os departamentos estaduais de saúde.
Em 1941, foi realizada a 1ª Conferência Nacional de Saúde, em que se discutiu a

organização sanitária nos estados e municípios; a ampliação e sistematização das
campanhas nacionais contra a lepra e tuberculose; o desenvolvimento dos serviços
de saneamento básico; e um plano de atenção e proteção à maternidade, infância e à
adolescência(...) (Hochman; Fonseca, 2000).
Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde, que, na verdade, se limitou ao desmembramento

do antigo Ministério da Saúde e Educação sem que isso significasse uma nova postura
do governo e uma efetiva preocupação em atender aos importantes problemas de saúde
pública de sua competência.
Em 1956, foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU),

incorporando os antigos serviços nacionais de febre amarela, malária, peste.
No final do governo de Juscelino, em 1960, com a aprovação da lei Orgânica da

Previdência Social, houve a unificação do regime geral dos IAPs, uniformizando os
direitos dos segurados de todos os institutos no padrão dos melhores IAPs.
A 3ª Conferência Nacional de Saúde (3ª CNS), realizada em dezembro de 1963, foi o

último evento na experiência democrática. Seus principais pontos eram a rediscussão
da distribuição de responsabilidades entre os entes federativos, uma avaliação crítica
da realidade sanitária do país e uma clara proposição de municipalização dos serviços
de saúde, intenção revelada no temário da Conferência e explicitada nos discursos do
presidente da República, João Goulart, e do ministro da Saúde, Wilson Fadul.
A partir de 1964, o governo militar implantou reformas institucionais que afetaram

profundamente a saúde pública e a medicina previdenciária. Com a unificação dos
Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) no Instituto Nacional de Previdência
Social (INPS), em 1966, concentraram-se todas as contribuições previdenciárias, ao
mesmo tempo em que o novo órgão passou a gerir as aposentadorias, as pensões e a
assistência médica de todos os trabalhadores formais, embora excluísse dos benefícios
os trabalhadores rurais e uma gama de trabalhadores urbanos informais.
A partir desse período, o INPS passou a ser o grande comprador de serviços privados
de saúde e, dessa forma, estimulou um padrão da organização da prática orientado
pelo lucro. A contratação de serviços privados de saúde, especialmente hospitais e
16
laboratórios, era feita por meio de credenciamento e remunerada por Unidades de

Serviços (US).
Outra modalidade de atenção à saúde sustentada pela previdência social, que passou
a ser expressiva nesse período, refere-se aos convênios com empresas, a chamada
“medicina de grupo”. Nesses convênios, a empresa passava a ficar responsável pela
assistência médica aos seus empregados e, dessa forma, deixava de contribuir para o
INPS.
Esse novo enfoque questionava a estrutura e o modelo praticado até então, buscava
discutir o caráter político da saúde e a determinação social do processo saúde-doença
e toda essa mobilização culminou, com o apoio da OPAS e da Fundação Kellog, em
1973, com a criação do primeiro curso de medicina social no Rio de Janeiro, que se
transformaria no Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (IMS/UERJ).
Em 1974, o sistema previdenciário saiu da área do Ministério do Trabalho, para se

consolidar como um ministério próprio, o Ministério da Previdência e Assistência Social.
Juntamente com esse Ministério foi criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento
Social (FAS) (Polignano, 2009).
Em 1975, foi promulgada a Lei no 6.229, estruturando o Sistema Nacional de Saúde.

Essa lei estabeleceu as principais competências das distintas esferas de governo.
Essa organização tinha forte característica centralizadora no nível federal e nítida
dicotomia entre as ações coletivas (competência do Ministério da Saúde) e individuais
(competência do Ministério da Previdência e Assistência Social), o que fazia com que
não se estabelecesse um comando único em cada esfera de governo. No nível federal,
além das competências do Ministério da Previdência e Assistência Social e do Ministério
da Saúde, também se definiam competências para os Ministérios da Educação, do
Trabalho e do Interior.
Tendo como referência as recomendações internacionais e a necessidade de expandir

cobertura, em 1976 inicia-se o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e
Saneamento (PIASS). Concebido na secretaria de planejamento da presidência da
república, o PIASS se configura como o primeiro programa de medicina simplificada do
nível Federal e vai permitir a entrada de técnicos provenientes do “movimento sanitário”
no interior do aparelho de estado. O programa é estendido a todo o território nacional, o
que resultou numa grande expansão da rede ambulatorial pública (Polignano, 2009).
A criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps),

em 1977, se deu num contexto de aguçamento de contradições do sistema previdenciário,
17
cada vez mais pressionado pela crescente ampliação da cobertura e pelas dificuldades
de reduzir os custos da atenção médica no modelo privatista e curativo vigente.
Também em 1977 foi realizada a 6ª Conferência Nacional de Saúde, que discutiu a

situação das grandes endemias, a operacionalização de novas leis aprovadas pelo
governo federal no campo da saúde, a interiorização dos serviços de saúde e a política
nacional de saúde.
A década de 1980 inicia-se com um movimento cada vez mais forte de contestação ao
sistema de saúde governamental. As propostas alternativas ao modo oficial de atenção
à saúde caracterizam-se pelo apelo à democratização do sistema, com participação
popular, à universalização dos serviços, à defesa do caráter público do sistema de saúde
e à descentralização. Ao mesmo tempo, o agravamento da crise da Previdência Social,
em 1981, resultou no lançamento do chamado “pacote da previdência”, que previa o
aumento das alíquotas de contribuição, a diminuição dos benefícios dos aposentados e
a intervenção na área da assistência médica da Previdência Social. Foi nesse contexto
que teve origem o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária
(Conasp).
O Conasp, criado em setembro de 1981, como órgão do Ministério da Previdência

e Assistência Social, deveria operar como organizador e racionalizador da assistência
médica e procurou instituir medidas moralizadoras na área da saúde, como, por exemplo,
a Portaria no 3.046, de 20 de julho de 1982, que estabeleceu parâmetros assistenciais,
visando disciplinar o atendimento médico-hospitalar dos hospitais conveniados e da
rede pública e que se corporificou no Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no
Âmbito da Previdência Social.
Em 1983 foram criadas as Ações Integradas de Saúde (AIS), um projeto interministerial

(Previdência-Saúde-Educação), visando um novo modelo assistencial que incorporava
o setor público, procurando integrar ações curativas, preventivas e educativas ao mesmo
tempo. Assim, a Previdência passa a comprar e pagar serviços prestados por estados,
municípios, hospitais filantrópicos, públicos e universitários. O PAIS/AIS significou a
entrada do movimento sanitário na direção geral do INAMPS.
As bases da reforma sanitária
Foi durante o período mais repressivo, da ditadura, no país, no final dos anos 1960 e
início da década de 1970, que se transformou a abordagem aos problemas de saúde
e se constituiu a base teórica e ideológica do pensamento médico-social no Brasil.
Com a criação dos Departamentos de Medicina Preventiva (DMP), nas faculdades de
18
medicina, por meio da reforma universitária de 1968, foram-se delineando os contornos

do movimento sanitário, que propunha a ampla transformação do sistema de saúde
vigente.
Os programas de medicina comunitária até 1970, em sua maioria, estavam vinculados

aos DMPs e eram utilizados como campo de prática na formação de internos e residentes
em medicina, visando propiciar uma visão extramuros, extra-hospitalar, mais “integral”
(Escorel; Teixeira, 2008).
As bases estruturantes do SUS foram constituídas a partir de um diagnóstico feito pelo

movimento de Reforma Sanitária Brasileira ao longo dos anos 1970-1980, em que se
destacavam as seguintes considerações relativas ao setor e aos serviços por ele ofertados
à população:
»» desintegração das unidades de saúde, com sobreoferta de serviços em
alguns lugares e ausência em outros;
»» excessiva centralização, implicando, por vezes, em impropriedades das
decisões, pela distância dos locais onde ocorrem os problemas;
»» baixa cobertura assistencial, com segmentos populacionais excluídos do
atendimento, especialmente os mais pobres e nas regiões mais carentes.
»» irresolutividade, desperdício e fragmentação das ações e serviços no
enfrentamento aos problemas e necessidades apontadas nas diferentes
regiões e populações brasileiras.
Em 1985, o regime militar chega ao fim. Com o advento da Nova República, lideranças
do movimento sanitário assumem efetivamente posições em postos-chave nas
instituições responsáveis pela política de saúde no país. Como expressão dessa nova
realidade, destaca-se a convocação, em 1986, da 8ª Conferência Nacional de Saúde,
cujo presidente foi Sérgio Arouca, então presidente da Fundação Oswaldo Cruz. Esse
evento é considerado o momento mais significativo do processo de construção de uma
plataforma e de estratégias do “movimento pela democratização da saúde em toda sua
história” (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
A proposta de unificação do Sistema de Saúde, com a incorporação do INAMPS ao

Ministério da Saúde, encontrou uma série de resistências. Como solução, foi convocada
a 8ª Conferência Nacional de Saúde, que deveria proporcionar elementos para debate
na futura Constituinte (Escorel, 1999). Nessa conferência, diferentemente das
anteriores e, pela primeira vez, além de funcionários e prestadores de serviços de saúde
e dos quadros técnicos e burocráticos do setor, incluíram-se os usuários do sistema
de saúde.
19
O movimento das DIRETAS JÁ (1985) e a eleição de Tancredo Neves marcaram o

fim do regime militar, gerando diversos movimentos sociais inclusive na área de
saúde, que culminaram com a criação das associações dos secretários de saúde
estaduais (CONASS) ou municipais (CONASEMS) e com a grande mobilização
nacional por ocasião da realização da VIII Conferência Nacional de Saúde
(Congresso Nacional,1986), a qual lançou as bases da reforma sanitária e do
Sistema Único Descentralizado de Saúde (SUDS) (POLIGNANO, 2006).
Em 1987, foi aprovado o decreto que criou os Sistemas Unificados e Descentralizados de

Daúde (SUDS), a partir de uma proposta originária da presidência do InAMPS visando
a descentralização dos serviços de saúde.
Pode-se dizer que o SUDS foi norteado pelo princípio de que os recursos devessem
efetivamente realizar o real acesso à atenção à saúde, por parte de toda a população. Ao
mesmo tempo, pretendia-se garantir, ao máximo, que os recursos destinados à saúde
não dispersassem nem fossem apropriados para outros fins.
não foi por acaso que se implantava o SUDS ao mesmo tempo em que se instalava
a Comissão nacional de reforma Sanitária (CnrS). O SUDS se constituiu em uma
estratégia-ponte para “a reorientação das políticas de saúde e para a reorganização dos
serviços, enquanto se desenvolvessem os trabalhos da Constituinte e da elaboração da
legislação ordinária para o setor” (COrDEIrO, 2004)
Criada por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de 1986, a

Comissão nacional de reforma Sanitária, apesar de seu caráter fortemente institucional,
foi capaz de elaborar uma proposta de conteúdo de saúde que subsidiou a Constituinte,
além de um projeto para a nova lei do SUS. Embora não consensual, pois combatida pelos
representantes da iniciativa privada, que a consideravam radical, a proposta da CnrS
para a Subcomissão de Saúde, Seguridade e Meio Ambiente da Constituinte acabou
aceita pelo movimento sanitário por estar consentânea com as recomendações da 8ª
Conferência nacional de Saúde. De qualquer forma, a área da saúde conseguiu chegar à
Assembleia nacional Constituinte com sua proposta discutida, legitimada e completa,
do ponto de vista do ideário do movimento sanitário (ESCOrEl; nASCIMEnTO;
EDLER, 2005).
Como resultado das diversas propostas em relação ao setor de saúde apresentadas na

Assembleia nacional Constituinte, a Constituição Federal de 1988 aprovou a criação
do Sistema Único de Saúde, reconhecendo a saúde como um direito a ser assegurado
pelo Estado e pautado pelos princípios de universalidade, equidade, integralidade
20
e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participação da

população (CONASS, 2003).
Cabe lembrar que, antes da criação do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde
desenvolvia quase que exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de
doenças, como campanhas de vacinação e controle de endemias. A atuação do setor
público na chamada assistência médico-hospitalar era prestada por intermédio do
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), autarquia do
Ministério da Previdência e da economia formal, segurados do INPS e seus dependentes,
não tendo caráter universal (SOUZA, 2002).
21
CAPítulo 2
organização do Sistema único
de Saúde – SuS
O fundamento legal do Sistema Único de Saúde (SUS) é a Constituição Federal

de 1988, regulamentado na Lei Federal no 8.080, de 19 de setembro de 1990,
que dispõe sobre a organização e regulação das ações de saúde, e na Lei Federal
no 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que trata do financiamento da saúde e
da participação popular. A promulgação da Lei Orgânica da Saúde - Lei Federal
no 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências.
Em 1988, concluiu-se o processo constituinte e foi promulgada a oitava Constituição do

Brasil. A chamada “constituição cidadã” foi um marco fundamental na redefinição das
prioridades da política do Estado na área da saúde pública.
no artigo 194, a Constituição Federal conceitua e estabelece os princípios da seguridade

social, abrangendo a previdência social, saúde e assistência social, organizada de formal
universal e equitativa. Esse conceito impôs uma transformação radical no sistema de
saúde brasileiro. Primeiro, pelo reconhecimento da saúde como direito social; segundo,
definindo um novo paradigma para a ação do Estado na área. Esse novo marco referencial
está expresso em dois dispositivos constitucionais:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido

mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de
doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e
serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede

regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único,
organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I – descentralização,
com direção única em cada esfera de governo; II – atendimento
integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo
dos serviços assistenciais; III – participação da comunidade
22
Assim foram estruturadas as bases para o Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecido
pela Lei no 8.080/90, cujos princípios previstos em seu art 7o, são:
I – universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis

de assistência;
II – integralidade de assistência, entendida como um conjunto

articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos,
individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de
complexidade do sistema;
III – preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade

física e moral;
IV – igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de

qualquer espécie;
V – direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI – divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de

saúde e sua utilização pelo usuário;
VII – utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades,

a alocação de recursos e a orientação programática;
VIII – participação da comunidade;
IX – descentralização político-administrativa, com direção única em

cada esfera de governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;
X – integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente e

saneamento básico;
XI – conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e

humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios,
na prestação de serviços de assistência à saúde da população;
XII – capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de

assistência; e
XIII – organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade

de meios para fins idênticos.
23
Quadro I. Síntese dos principais princípios do SUS
Princípios e diretrizes do SUS Direitos dos cidadãos Deveres do Estado

Garantia de ações e serviços
necessários a toda a população,
Igualdade de todos aos serviços sem preconceitos ou
Universalidade ao acesso e igualdade na
necessários para promoção, privilégios de qualquer espécie,
assistência
proteção e recuperação da saúde. independentemente da natureza das
ações envolvidas, da complexidade
e do custo do atendimento.
Garantia de condições de
atendimento adequado ao indivíduo
e à coletividade, de acordo com
as necessidades de saúde, tendo
Acesso a um conjunto articulado em vista as ações de promoção da
e contínuo de ações e serviços saúde e prevenção de doenças e
resolutivos, preventivos e curativos, agravos, o diagnóstico, o tratamento
individuais e coletivos, de diferentes e a reabilitação.
Integralidade na assistência
complexidades e custos que
reduzem o risco de doenças e Articulação da política de saúde
agravos e proporcionem o cuidado com outras políticas públicas, como
à saúde. forma de assegurar uma atuação
intersetorial entre as diferentes áreas
cujas ações tenham repercussões
na saúde e na qualidade de vida
das pessoas.
Garantia de espaços que permitam
Participação na formulação, na a participação da sociedade
fiscalização e no acompanhamento no processo de formulação e
Participação na comunidade da implantação de políticas de implantação da política de saúde.
saúde nos diversos níveis de Transparência no planejamento e
governo. na prestação de contas das ações
públicas desenvolvidas.
Garantia de um conjunto de
Acesso a um conjunto de ações ações e serviços que supram as
e serviços, localizados em seu necessidades à saúde da população
município e próximos à sua e apresentem elevada capacidade
residência ou ao seu trabalho, de resposta aos problemas
Descentralização, regionalização e condizentes com as necessidades apresentados, organizados e
hierarquização de ações e serviços de de saúde. geridos pelos diversos municípios e
saúde estados brasileiros.
Atendimento em Unidades de
saúde mais distantes, situadas em Articulação e integração de um
outros municípios ou estados, caso conjunto de ações e serviços, de
isso seja necessário para o cuidado distintas naturezas, complexidades
à saúde. e custos, situados em diferentes
territórios políticos administrativos.
fonte: noronha, lima e machado, 2008
A lei Orgânica da Saúde (lOS), constituída pelas leis nos 8.080/90 e 8.142/90, levou
à criação de uma rede intergovernamental de gestão política sanitária, ao definir os
critérios para transferência de recursos e os pré-requisitos para habilitação ao seu
recebimento, bem como as características gerais do sistema, os atores nele inseridos,
suas instâncias deliberativas e de controle social – as conferências e os conselhos de
saúde –, as funções de cada ente da federação (de uma forma geral), os fundos de
provisão de recursos etc. (FlEUry; OUvErnEy, 2007)
24
A configuração institucional proposta concerne à tentativa de concretizar um acordo

entre os diferentes níveis gestores do sistema e de fortalecer o controle social sobre as
políticas de saúde. É preciso entender que essa estrutura vem conformar, “dar corpo”,
ao arranjo federativo brasileiro, que é constituído por três esferas de governo – União,
Estados e Municípios – todas consideradas pela Constituição da República de 1988
como entes com autonomia administrativa e sem vinculação hierárquica.
Esse arranjo pode ser esquematizado da seguinte forma:
Diagrama 1 – Estrutura Institucional e decisória do SUS
Colegiado Comissões Representações

Gestor
Participativo Intergestores de gestores
Estados: CONASS
Conselho Ministério de Comissão
Nacional
Nacional Saúde Tripartite Municipios: CONASEMS
Conselho Secretarias Comissão Municipios:

Estadual
Estadual Estaduais Bipartite COSEMS
Conselho Secretarias
Municipal
Municipal Minucipais
Fonte: Elaboração SAS/MS. Disponível em:<www.dtr2001.saude.gov.br/sas/ddga/RelacoesNiveisGov_arquivos/frame.htm>

apud Machado et al, 2007. Fonte: SAS/MS, 2002.
A proposição desse modelo pressupunha uma articulação estreita entre a atuação de:
1. Gestores do sistema em cada nível de governo.
2. Instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação das

diferentes esferas de governo, a Comissão Intergestores Tripartite e as
Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado).
3. Conselhos de Secretários de Saúde nos âmbitos nacional, estadual e

municipal, além da realização periódica de conferências de saúde.
4. Os Colegiados de Gestão Regional (CGRs) no nível das regiões de saúde.
Para a discussão do papel de cada esfera de governo no SUS, faz-se importante definir
quem são os gestores do Sistema Único de Saúde e o que são as funções gestoras no
SUS.
Os gestores do SUS são, então, os representantes de cada esfera de governo designados

para o desenvolvimento das funções do Executivo na saúde: no âmbito Federal,
o Ministro da Saúde; no âmbito Estadual, o Secretário de Estado da Saúde, e, no
Municipal, o Secretário Municipal de Saúde.
25
A atuação do gestor do SUS efetiva-se por meio do exercício das funções gestoras na
saúde. As funções gestoras podem ser definidas como “um conjunto articulado de
saberes e práticas de gestão, necessários para a implementação de políticas na área da
saúde” (SOUZA, 2002).
Considerando as bases que legislam sobre a estruturação do nosso sistema de saúde,

podemos identificar quatro grandes grupos de funções – macrofunções gestoras – e a
cada uma delas compreende uma série de responsabilidades e atribuições, a saber:
a. formulação de políticas/planejamento;
b. financiamento;
c. coordenação, regulação, controle e avaliação (do sistema/redes e dos

prestadores públicos ou privados);
d. prestação direta de serviços de saúde.
O Quadro II, a seguir, apresenta o detalhamento das principais atribuições dos gestores
na área Federal, Estadual e Municipal.
Quadro II. Principais atribuições dos gestores nas três esferas de governo
Formulação
Execução direta de
Gestor de políticas e Financiamento Regulação
serviços
planejamento
»» Identificação de »» Garantia de recursos estáveis »» Regulação de sistemas »» Em caráter de exceção
problemas e definição e suficientes para o setor estaduais
»» Em áreas/ações estratégicas
de prioridades no âmbito saúde
»» Coordenação de redes
nacional
»» Peso importante dos de referência de caráter
»» Papel estratégico e recursos federais interestadual/nacional
normativo
»» Papel redistributivo »» Apoio à articulação interestadual
»» Manutenção da
»» Definição de prioridades »» Regulação da incorporação e
F unicidade, respeitando a
nacionais e critérios de uso de tecnologias em saúde
diversidade
E investimento e alocação
»» Normas de regulação sanitária
»» Busca da equidade entre áreas da política e
D no plano nacional
entre regiões/estados
»» Apoio e incentivo
E »» Regulação de mercados
ao fortalecimento »» Realização de investimentos
em saúde (planos privados,
R institucional e às práticas para redução de
insumos)
inovadoras de gestão desigualdades
A
estadual e municipal »» Regulação de políticas de RH
»» Busca da equidade na
L em saúde
»» Planejamento e alocação de recursos
desenvolvimento de »» Coordenação dos sistemas
políticas estratégicas nos nacionais de informação em
campos de tecnologia, saúde
insumos e recursos
»» Avaliação dos resultados
humanos
das políticas nacionais e do
desempenho dos sistemas
estaduais
26
Formulação
Execução direta de
Gestor de políticas e Financiamento Regulação
serviços
planejamento
»» Identificação de »» Definição de prioridades »» Regulação de sistemas »» Em áreas estratégicas:
problemas e definição estaduais municipais serviços assistenciais
de prioridades no âmbito de referência estadual/
»» Garantia de alocação de »» Coordenação de redes
estadual regional, ações de maior
recursos próprios de referência de caráter
complexidade de vigilância
»» Promoção da intermunicipal
E »» Definição de critérios claros epidemiológica ou sanitária
regionalização
de alocação de recursos »» Apoio à articulação
»» Em situações de carência
S »» Estímulo à programação federais e estaduais entre intermunicipal
de serviços e de omissão
integrada áreas da política e entre
T »» Coordenação da Programação do gestor municipal
municípios
»» Apoio e incentivo Pactuada Integrada (PPI) no
A
ao fortalecimento »» Realização de investimentos estado
T institucional por para redução de
»» Implantação de mecanismos de
meio das Secretarias desigualdades
D regulação da assistência (ex.:
Municipais de Saúde
»» Busca da equidade na centrais, protocolos)
U (SMS)
alocação de recursos
»» Regulação sanitária (nos casos
A
pertinentes)
L
»» Avaliação dos resultados das
políticas estaduais.
»» Avaliação do desempenho dos
sistemas municipais
»» Identificação de »» Garantia de aplicação de »» Organização das portas de »» Peso importante na

problemas e definição recursos próprios entrada do sistema execução de ações/
de prioridades no âmbito prestação direta de serviços
M »» Critérios claros de aplicação »» Estabelecimento de fluxos de
municipal assistenciais, de vigilância
de recursos federais, referência
U epidemiológica e sanitária
»» Planejamento das ações estaduais e municipais
»» Integração da rede de serviços
N e serviços necessários »» Gerência de unidades de
»» Realização de investimentos
nos diversos campos »» Articulação com outros saúde
I no âmbito municipal
municípios para referências
»» Organização da oferta »» Contratação, administração
C de ações e serviços »» Regulação e avaliação dos e capacitação de
públicos e contratação prestadores públicos e privados profissionais de saúde
I
de privados (caso
P »» Regulação sanitária (nos casos
necessário)
pertinentes)
A »»
»» Avaliação dos resultados das
L políticas municipais
Fonte: Noronha; Lima; Machado, 2008
Nas Instâncias Colegiadas e nos Conselhos de Saúde, encontramos as seguintes

entidades de representação dos gestores que têm tido papel importante nos fóruns de
negociação e deliberação do SUS, enquanto constituintes do Sistema:
27
Conselho Nacional de Secretarias Municipais

de Saúde (Conasems)
O Conasems foi constituído no ano de 1988, como ente de mobilização e

representação dos Secretários Municipais de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2002). Tem como eixo de ação “o fortalecimento e a autonomia da gestão municipal,
promovendo e incentivando o desenvolvimento de políticas públicas que valorizem
as experiências de saúde, com caráter intersetorial, que promova equidade e
participação social”.
O Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) define-se como

entidade não governamental, sem fins lucrativos, criada com o objetivo de representar
as secretarias municipais de saúde, tendo por competências:
»» promover e consolidar um novo modelo de gestão pública de saúde

alicerçado nos conceitos de descentralização e municipalização;
»» propor fórmulas de gestão democrática para a saúde;
»» auxiliar municípios na formulação de estratégias voltadas ao

aperfeiçoamento dos seus sistemas de saúde, primando pelo intercâmbio
de informações e pela cooperação técnica.
A Lei no 8.142 de 1990 (BRASIL, 1990), ao tratar da participação social no SUS, define
o Conasems como representante dos municípios no Conselho Nacional de Saúde
(CNS), órgão deliberativo do SUS que é, também, membro da Comissão Intergestores
Tripartite (CIT), que reúne a representação dos três entes federados: o Ministério da
Saúde (MS), o Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS) e o Conasems.
Em cada estado, os Secretários Municipais de Saúde se organizam em Conselho de

Secretários Municipais de Saúde (Cosems), sendo que em alguns estados a entidade
recebe outras denominações. Os representantes do Cosems e os representantes
das secretarias estaduais de saúde compõem a Comissão Intergestores Bipartite em
cada estado.
Nos estados maiores, foram organizados os Conselhos Regionais de Secretários

Municipais de Saúde (Cresems). Em âmbito nacional, os Cosems, se reúnem no
Conares, que é o Conselho de Representantes Estaduais.
28
Conselho Nacional de Secretários de Saúde

(Conass)
O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) foi fundado em 3 de fevereiro

de 1982 com o objetivo de tornar o conjunto das Secretarias de Saúde dos estados e
do Distrito Federal mais participante do esforço de reconstrução do setor de saúde,
como parte de uma ampla pauta social naquele momento de redemocratização do país
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
O CONASS é uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos
princípios que regem o direito público e que congrega os Secretários da Saúde, dos
estados e do Distrito Federal. Constitui um organismo da direção do Sistema Único
de Saúde (SUS) com mandato de representar politicamente os interesses comuns das
Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal, perante as demais esferas de
governo e outros parceiros, em torno de estratégias comuns de ação entre os gestores
estaduais de saúde. Entre as representações de que participa, estão a Comissão
Intergestores Tripartite (CIT) e o Conselho Nacional de Saúde (CNS).
Quanto à finalidade, à competência e às linhas de ação, o CONASS atua como órgão

permanente de intercâmbio de experiências e informações de seus membros, voltado
para a implementação dos princípios e das diretrizes constitucionais e da legislação
complementar em saúde para o desenvolvimento das ações e dos serviços de saúde.
Tem como missão promover o pleno exercício das responsabilidades das Secretarias de
Saúde dos estados na política de saúde, junto aos órgãos setoriais federais e municipais,
aos Poderes Legislativo e Judiciário, além de outras entidades da sociedade civil.
Instâncias de Pactuação – as Comissões

Intergestores
São espaços intergovernamentais, políticos e técnicos em que ocorrem o planejamento,

a negociação e a implementação das políticas de saúde pública. As decisões dão-se por
consenso (e não por votação), estimulando o debate e a negociação entre as partes.
São instâncias que integram a estrutura decisória do SUS. Constituem uma estratégia
de coordenação e negociação do processo de elaboração da política de saúde nas três
esferas de governo, articulando-as entre si.
A Portaria GM/MS no 545, de 20 de maio de 1993, estabeleceu normas e procedimentos

reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e dos serviços de saúde,
aprovando a Norma Operacional Básica – SUS no 01/1993 (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
1993).
29
O capítulo dessa norma que trata do “Gerenciamento do processo de descentralização”

estabelece que o gerenciamento do processo de descentralização no SUS tem como
eixo a prática do planejamento integrado em cada esfera de governo e como fóruns
de negociação e deliberação as Comissões Intergestores e os Conselhos de Saúde,
respectivamente.
Desde que foram instituídas, no início dos anos 1990, como foros privilegiados para
negociação e decisão dos aspectos operacionais relativos à descentralização das ações
e dos serviços de saúde no âmbito da gestão do Sistema Único de Saúde, as Comissões
Intergestores — Tripartite, na direção nacional, e Bipartite, na direção estadual —
vêm constituindo-se em importantes arenas políticas de representação federativa nos
processos de formulação e implementação das políticas de saúde.
Com a instituição do Pacto pela Saúde em 2006 não só as Comissões Intergestores

Bipartite e Tripartite foram reconhecidas como fóruns importantes de articulação entre
os gestores para pactuação sobre a organização, direção e gestão da saúde como foi
criado o Colegiado de Gestão Regional (CGR), que se constitui em um espaço de decisão
que vai identificar, definir prioridades e pactuar soluções para a organização de uma
rede regional de ações e serviços de atenção à saúde, integrada e resolutiva.
Colegiado de gestão regional

O Colegiado de Gestão Regional é uma inovação do Pacto pela Saúde, pois efetiva a
articulação permanente e contínua entre todos os municípios e o estado, na região de
saúde na qual está inserido. A partir da implantação do Pacto, todos os gestores dos
municípios têm assento e voz no CGR e, por meio da pactuação, procuram garantir que
demandas dos diferentes interesses regionais possam ser organizadas e expressadas
naquele território (Série Pactos pela Saúde 2006 – volume 10).
Todas as iniciativas intergovernamentais de planejamento integrado e programação

pactuada na gestão descentralizada do SUS estão apoiadas no funcionamento dessas
Comissões. As Comissões Intergestores têm desempenhado papel relevante na
formulação e na implementação da política de saúde e têm contribuído na complexa
tarefa de desenvolver as diretrizes do SUS no sistema federativo brasileiro (SEMINÁRIO
INTERNACIONAL TENDÊNCIAS E DESAFIOS DOS SISTEMAS DE SAÚDE NAS
AMÉRICAS, 2002).
Comissão Intergestores Bipartite (CIB)
A Comissão Intergestores Bipartite (CIB) é constituída paritariamente por representantes

da secretaria estadual de saúde e das secretarias municipais de saúde, indicados
30
pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems), ou similar, incluindo

obrigatoriamente o Secretário de Saúde da Capital (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993).
Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
A Comissão Intergestores Tripartite (CIT) é composta por representantes do Ministério

da Saúde, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho
Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems).
Na CIT, são definidas diretrizes, estratégias, programas, projetos e alocação de

recursos do SUS. Tem composição paritária formada por 18 membros, sendo seis
indicados pelo Ministério da Saúde (MS), seis pelo Conselho Nacional de Secretários
de Saúde (CONASS) e seis pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
(Conasems).
A representação de estados e municípios nessa Comissão é regional, sendo um

representante para cada uma das cinco regiões do país.
A regionalização como diretriz

A partir década de 1990, com a implantação do SUS, a organização regional do sistema
passa a ser a prioridade da agenda. O processo de descentralização político administrativa,
por meio da transferência de responsabilidades e recursos do nível federal para as
esferas estaduais e municipais de governo, com ênfase na municipalização, começa a
ser construída, orientada por diretrizes operacionais definidas, principalmente com a
edição das Normas Operacionais Básicas (NOBs) nos 93 e 96. As NOBs se voltaram,
mais direta e imediatamente, para a definição de estratégias e movimentos táticos que
orientassem a operacionalidade do Sistema Único de Saúde.
A NOB no 93 foi a Norma que instituiu a CIB e a CIT, já mencionadas, além de prever
os mecanismos para o repasse Fundo a Fundo, com base nos diferentes níveis de gestão
que podiam assumir os estados e os municípios em sua habilitação.
Sob esse aspecto, a NOB no 93 orientou: os papéis de cada esfera de governo e, em especial,
no tocante à direção única; os instrumentos gerenciais para que municípios e estados
superassem o papel exclusivo de prestadores de serviços, assumindo seus respectivos
papéis de gestores do SUS; os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo
progressiva e continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as
transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em programações ascendentes,
pactuadas e integradas, valorizando os resultados advindos de programações com
31
critérios epidemiológicos e desempenho com qualidade; os vínculos dos serviços com

os seus usuários, privilegiando os núcleos familiares e comunitários, criando, assim,
condições para a participação e controle social.
Muito embora tenha representado um grande avanço para o processo de descentralização,

a NOB no 93 tinha imperfeições e imprecisões que alimentaram as discussões e a busca
por aprimoramento. Uma das falhas detectadas era a pouca ênfase no papel dos estados,
pois a descentralização privilegiava, fundamentalmente, as relações entre união, por
meio do Ministério da Saúde e dos municípios.
A NOB no 96 consolidou o processo de descentralização do SUS, ampliando a autonomia

dos municípios pelo recebimento de transferências financeiras desvinculadas de gastos
específicos, estabeleceu novos mecanismos de gestão, por meio da PPI – Programação
Pactuada Integrada; instituiu as modalidades de gestão básica e plena do sistema, além
de ter incorporado alguns avanços como o PAB (piso de atenção básica) e o incentivo
à saúde da família. Redefiniu, ainda, as atribuições de cada ente da federação, sendo
definidos claramente os papéis dos níveis municipal, estadual e federal no âmbito do
SUS, fixando normas de controle e avaliação. Reafirmou, também, o papel das comissões
intergestores no processo de articulação entre os gestores, além de estabelecer tetos
financeiros para todas as esferas de governo.
No que tange aos estados e municípios foram definidos os seguintes níveis de habilitação
para eles:
Municípios Estados
Gestão Plena de Atenção Básica Gestão Avançada do Sistema Estadual
Gestão Plena do Sistema Municipal Gestão Plena do Sistema Estadual
Pode-se dizer que a NOB no 96 representou um importante avanço no sentido

da organização do sistema, na estrutura de redes - conceito estabelecido pela
Constituição. Nela estão estabelecidas as bases normativas para o aprofundamento das
interdependências municipais ao instituir e regular as práticas de pactuação entre os
gestores locais, a PPI – Programação Pactuada Integrada.
No entanto, somente com a edição da Norma Operacional de Assistência à Saúde –

NOAS, em 2001, foram estabelecidos os instrumentos e estratégias detalhadas de
aprofundamento da interdependência municipal, por meio do desenvolvimento
das redes regionais. A NOAS consolidou, assim, a regionalização como estratégia
fundamental de reorganização da atenção à saúde na lógica do planejamento de
módulos assistenciais e redes de serviços articulados e referidos territórios definidos.
32
Esquema 1 – Lógica de regionalização da NOAS
Territorialização
Processos-chaves e Planejamento Estratégias
integrado
Universalidade
Equidade
Objetivos Aprofundamento da
Integralidade interdependência
almejados municipal
Eficiência
Resolutividade
O elemento instituído pela NOAS que insere o planejamento como função primordial
no processo locorregional da assistência, integrando-o ao processo de territorialização,
é o Plano Diretor de Regionalização – PDR.
O PDR passa a ser encarado como centro institucional das atenções no processo,
como instrumento voltado para a ampliação da racionalidade sistêmica, configurando
sistemas funcionais, de forma. Assim, a lógica que orienta a estruturação assistencial
de um módulo assistencial/macrorregião de saúde impulsiona a intensificação da
interdependência dentro delas, uma vez que procura garantir o acesso da população ao
maior grau de complexidade necessário, buscando garantir a integralidade da atenção
à saúde.
Esquema 2 – Lógica da organização da atenção locorregional estabelecida pela NOAS
MACRORREGIÃO
Complexidade
Ascendente REGIÃO
A partir do Módulo MICRORREGIÃO

assistencial, o
nível de atenção
ou adicional de
complexidade é MÓDULO
definido de acordo ASSISTENCIAL
com a estratégia
de regionalização
pactuada.
33
O pacto pela saúde
Em 2006, com o lançamento do Pacto pela Saúde (Brasil, 2006), novas diretrizes são
preconizadas para a regionalização do sistema de saúde, baseadas no fortalecimento
da pactuação política entre os entes federados e na diversidade econômica, cultural e
social para a redefinição das “regiões de saúde”. Com o Pacto se inicia um novo ciclo
de descentralização do SUS ao buscar uma maior coerência e aproximação entre os
conteúdos do território e as lógicas de sistema e descentralização (LIMA; VIANA, 2011).
O Pacto pela Saúde propõe a formalização dos acordos estabelecidos entre as esferas
de governo por meio da assinatura de Termos de Compromisso de Gestão, que
compreendem responsabilidades, objetivos e metas associadas aos indicadores de
desempenho. A adesão aos Termos substitui os antigos processos de habilitação previstos
nas Normas Operacionais, como requisito para a transferência de responsabilidades e
recursos, ampliando a autonomia dos municípios na gestão dos sistemas locais e dos
recursos financeiros (Ibid, 2011).
É verdade que o Pacto, estruturado em três dimensões – Pacto pela Vida, em Defesa do
SUS e de Gestão –, representou uma mudança significativa no processo de gestão do
SUS, pela relevância que a diretriz da regionalização assumiu no contexto do Pacto de
Gestão.
Primeira dimensão do Pacto pela saúde, o Pacto pela Vida estabelece o compromisso
entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a
situação de saúde da população brasileira (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
São seis as prioridades pactuadas:
a. Saúde do idoso.
b. Controle do câncer do colo do útero e de mama.
c. Redução da mortalidade infantil e materna.
d. Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e

endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e
influenza.
e. Promoção da saúde.
f. Fortalecimento da Atenção Básica.
34
O Pacto em Defesa do SUS, segunda dimensão, estabelece como ações:
1. Articulação e apoio à mobilização social pela promoção e desenvolvimento

da cidadania, tendo a questão da saúde como um direito.
2. Estabelecimento de diálogo com a sociedade, além dos limites

institucionais do SUS.
3. Ampliação e fortalecimento das relações com os movimentos sociais, em

especial os que lutam pelos direitos da saúde e cidadania.
4. Regulamentação da EC no 29, pelo Congresso Nacional, com aprovação

do PL no 1/03.
5. Aprovação do orçamento do SUS, composto pelos orçamentos das três

esferas de gestão, explicitando o compromisso de cada uma delas em
ações e serviços de saúde, de acordo com a Constituição Federal.
A terceira dimensão do Pacto pela Vida, o Pacto de Gestão, estabelece diretrizes para a
gestão em aspectos relacionados a (ao):
1. Descentralização e Regionalização – institui as premissas da,

descentralização, tendo a regionalização como o eixo orientador, definindo
objetivos, conceitos e estruturação das Regiões de Saúde, mecanismos de
Gestão Regional, etapas do processo de construção da regionalização.
2. Financiamento – define os princípios gerais do financiamento para o

SUS, os blocos de financiamento para o custeio, os recursos financeiros
para investimentos.
3. Planejamento e Programação – estabelece as diretrizes e objetivos do

Sistema de Planejamento do SUS, os pontos de pactuação priorizados,
a Programação Pactuada e Integrada da Atenção à Saúde (PPI) e as
principais diretrizes norteadoras desse processo.
4. Regulação – estabelece as diretrizes da Regulação da Atenção à Saúde e

Regulação Assistencial, os princípios orientadores e os parâmetros para
o estabelecimento das metas anuais.
5. Participação e Controle Social - evidencia as ações que devem ser

desenvolvidas para fortalecer o processo de participação social dentro do
Pacto.
35
6. Gestão do Trabalho - relaciona as diretrizes para a gestão do trabalho no

SUS, priorizando componentes específicos para a sua estruturação.
7. Educação na Saúde – estabelece as diretrizes para o trabalho da educação

na Saúde.
De uma forma geral, o que o Pacto pretendeu com o processo de regionalização foi
melhorar o acesso aos serviços de saúde, respeitando os conceitos de economia de
escala e de qualidade da atenção, para desenvolver sistemas eficientes e efetivos e, ao
construir uma regionalização eficaz, criar as bases territoriais para o desenvolvimento
de redes de atenção à saúde.
O resultado desse processo de regionalização, no que concerne às regiões e macrorregiões

sanitárias, deve estar expresso no Plano Diretor de Regionalização (PDR), podendo, as
Regiões de Saúde, ter os seguintes formatos:
»» regiões intraestaduais, compostas por mais de um município, dentro de um

mesmo estado;
»» regiões intramunicipais, organizadas dentro de um mesmo município de

grande extensão territorial e densidade populacional;
»» regiões interestaduais, conformadas a partir de municípios limítrofes em

diferentes estados;
»» regiões fronteiriças, conformadas a partir de municípios limítrofes com

países vizinhos.
No âmbito regional, elas devem refletir as necessidades para se alcançar a suficiência

na atenção básica e parte da média complexidade da assistência, conforme desenho
regional. Devem contemplar também as necessidades da área da vigilância em saúde e
ser desenvolvidas de forma articulada com o processo da PPI e do PDR.
A Portaria GM/MS n. 699/2006, que regulamenta as Diretrizes Operacionais dos

Pactos pela Vida e de Gestão, no que se refere ao planejamento, estabelece que o
relatório de indicadores de monitoramento seja gerado por um sistema informatizado
e que os Termos de Compromisso da Gestão Federal, Estadual e Municipal devem ser
elaborados em sintonia com os respectivos Planos de Saúde.
Na regionalização - diretriz e eixo estruturante do Pacto de Gestão –, o planejamento tem

destaque importante, pois os instrumentos do planejamento regional, o Plano Diretor
de Regionalização (PDR) e a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde
(PPI) nortearão a programação e a alocação de recursos financeiros, a identificação e
36
FinAnCiAmEnto E orgAnizAção do SiStEmA dE SAúdE PúbliCA no brASil │ unidAdE úniCA
o reconhecimento das regiões de saúde e dos recursos de investimentos necessários ao

processo de planejamento regional e estadual.
Também são definidos como instrumentos básicos de planejamento nas três esferas de
gestão do SUS:
› O Plano de Saúde,
› As Programações Anuais em Saúde
› O relatório de Gestão.
O Plano de Saúde e o relatório de Gestão devem ser compatíveis com os respectivos

Planos Plurianuais (PPA), a lei de Diretrizes Orçamentárias (lDO) e a lei Orçamentária
Anual (lOA), observando-se os períodos estabelecidos para a sua formulação em cada
esfera de gestão.
O Plano de Saúde deve ser submetido à apreciação e à aprovação do respectivo Conselho

de Saúde.
A Programação Anual de Saúde operacionaliza as intenções expressas no Plano de

Saúde e tem como propósito determinar o conjunto de ações voltadas à promoção, à
proteção e à recuperação da saúde, bem como da gestão do SUS.
A Programação Anual de Saúde deve conter: i) a definição das ações que, no ano
específico, irão garantir o alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano de
Saúde; ii) o estabelecimento das metas anuais relativas a cada uma das ações definidas;
iii) a identificação dos indicadores que serão utilizados para o monitoramento da
Programação, e iv) a definição dos recursos orçamentários necessários ao cumprimento
da Programação.
O instrumento eletrônico aplicativo do Pacto pela Saúde Sispacto, disponível em

www.saude.gov.br/sispacto, será a ferramenta a ser utilizada pelos gestores do
SUS para o registro do Termo de Compromisso de Gestão e seus Anexos, quando
da adesão ao Pacto pela Saúde, bem como de sua revisão anual e elaborações
subsequentes.
Os gestores do SUS deverão registrar e validar os ajustes ao Termo de

Compromisso de Gestão e seus Anexos no Sispacto, até 31 de março, ou validar
o pactuado anteriormente caso não haja ajustes.
Em relação ao financiamento, a principal mudança, relativa ao custeio das ações e

serviços de saúde, é a alocação dos recursos federais em blocos de financiamento. As
37
bases de cálculo que formam cada bloco e os montantes financeiros destinados aos
estados, municípios e Distrito Federal foram compostas por memórias de cálculo, para
fins de histórico e monitoramento.
Dessa forma, estados e municípios passam a ter maior autonomia para alocação dos
recursos de acordo com as metas e prioridades estabelecidas nos planos de saúde.
Inicialmente, quando foi publicada a Portaria/GM no 204, em janeiro de 2007, os
blocos de financiamento federal eram cinco. Em abril de 2009, foi publicada a Portaria/
GM no 837, que alterou e acrescentou dispositivos à Portaria no 204/GM, de 29 de
janeiro de 2007, para inserir o Bloco de Investimentos na rede de Serviços de Saúde na
composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais
para as ações e os serviços de saúde no âmbito do SUS. Dessa forma, os blocos de
financiamento federal agora são seis:
» Atenção básica.
» Atenção de média e alta complexidade.
» vigilância em Saúde.
» Assistência Farmacêutica.
» Gestão do SUS.
» Investimentos na Rede de Serviços de Saúde.
Os recursos de cada bloco de financiamento devem ser aplicados exclusivamente nas

ações e serviços de saúde relacionados ao bloco. Aos recursos oriundos da prestação de
serviços de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, resultante da produção
das unidades públicas próprias, não se aplica essa restrição.
Resumidamente, podemos dizer que o Pacto pela Saúde contempla o acordo

firmado entre os gestores do SUS, em suas dimensões: pela Vida, em Defesa do
SUS e de Gestão. De forma geral, o pacto pela Saúde estabelece que esse acordo
seja feito com base na formalização de compromissos que compreendam
responsabilidades sanitárias (traduzidas em objetivos de melhoria das condições
de saúde) e de gestão, e a pactuação de metas prioritárias relacionadas a
indicadores que possam servir para o controle mútuo, o monitoramento e a
avaliação dos compromissos assumidos.
38
A Regulamentação da Lei no 8.080/1990, pelo

Decreto no 7508/2011
Após 20 anos, por meio do Decreto Presidencial no 7.508/2011, a Lei no 8.080/1990 é

regulamentada.
Esse decreto foi gestado e construído a partir de diálogo entre estados (Conselho
Nacional de Secretários de Saúde), municípios (Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Saúde) e o Conselho Nacional de Saúde (CNS) e vem trazer novos
contornos à gestão do Sistema Único de Saúde ao introduzir o Contrato de Ação
Pública, que definirá as atribuições e responsabilidades, inclusive financeiras, dos
municípios, dos estados e do Governo Federal na prestação de serviços de saúde, o
financiamento e as metas para cada ação.
Considerando o Decreto no 7.508/2011, nos seus aspectos gerais, podemos dizer que
ele:
»» Define, aprofunda e clareia conceitos essenciais ao sistema como,

por exemplo: regionalização, hierarquização, região de saúde, rede
interfederativa, protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, contratos
entre os entes públicos, comissões intergestores regionais.
»» Define e consolida o modelo de atenção regional, em que municípios

vizinhos deverão se organizar para ofertar atendimento de saúde às suas
populações.
»» Cria o Contrato de Ação Pública, que definirá as atribuições e

responsabilidades, inclusive financeiras, dos municípios, dos estados e
do Governo Federal na prestação de serviços de saúde, no financiamento
e nas metas para cada ação.
»» Organiza o sistema a partir dos conceitos constitucionais e legais

da rede pública regionalizada e hierarquizada com competências e
responsabilidades solidárias e próprias de cada esfera de governo e não
apenas delegadas.
»» Concede estímulos financeiros para o bom desempenho.
»» Estabelece as Portas de Entrada do Sistema, fortalecendo a Atenção

Primária como porta de entrada prioritária - estipula que o acesso ao
SUS tenha a atenção primária, executada nos centros e unidades básicas
e pelas equipes do programa Saúde da Família, como fio condutor.
39
»» Estabelece o Mapa de Saúde, representado como o retrato geográfico

da distribuição dos serviços de saúde, públicos e privados, disponíveis
em determinado território. O Mapa de Saúde servirá para identificar
as necessidades de saúde de cada local e será usado para apoiar o
planejamento da saúde e a configuração dos contratos de ação pública.
»» Fortalece as Comissões Intergestores e cria a Comissão Intergestores

Regional.
»» Institui a política permanente de atendimento em rede, com serviços

complementares específicos, articulados em níveis de complexidade,
fortalecendo a ação no território.
»» Reforça a necessidade de organização e qualificação dos serviços por

meio da implantação dos Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas,
consolidando a medicina baseada em evidência, como modelo da prática
assistencial.
»» Propõe a pactuação das responsabilidades em relação ao rol de serviços

constante na Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde do SUS
(Renases), que compreende todas as ações e serviços que o SUS oferece
ao cidadão e é revisada a cada dois anos
»» Referenda a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e

delibera sobre a Política de Atenção farmacêutica.
Diante dos desafios apresentados para a consolidação do SUS, podemos dizer que o
decreto nos aponta, de certa forma, a necessidade de uma reflexão e respostas aos
seguintes aspectos, tendo em vista os planos: micro, meso e macro de atuação.
Coerência na Superação de problemas Identificar e enfrentar

implementação e conjunturais e estruturais os “nós críticos” no
operacionalização que compõem o cenário do microespaços
MESO
MIRO
“SUS real”
Definição dos critérios de Implementação e
MACRO
avaliação dos resultados e Fortalecimento da Política fortalecimento das ações

formas de monitoramento de Regulamento locorregioanais Integradas
permanente
Fontes de financiamento
40
Resumidamente, podemos dizer que a organização do Sistema de Saúde Pública

brasileiro vem se delineando e consolidando a partir dos marcos legisladores e
normativos aqui apresentados:
Esquema 2 - Cronologia da Organização do Sistema de Saúde Pública, no Brasil:
1970 = Formulação teórico – conceitual e experiências municipais
1980 = Viabilização da política da reforma sanitária
1990 = Lei no 8.080 e 8.142 – Normas Operacionais NOBs
2000 = NOAS
2006 = Pacto pela Saúde
2011 = Decreto no 7.508 Regulamenta a Lei no 8.080 e dispõe sobre a organização do SUS,
o planejmaneto da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa
Repleto de questões que necessitam ser enfrentadas e das contradições evidentes no

cotidiano dos serviços de saúde que o compõem, o SUS atingiu a maioridade, assumindo
desafios tão grandes quanto a nação que, dele, busca se beneficiar, como resposta às
suas necessidades de saúde.
41
Capítulo 3
Financiamento do Sistema Único
De Saúde – SUS
O financiamento de um sistema de saúde diz respeito às fontes de recursos por meio

das quais se dá o gasto em saúde de uma dada sociedade (UGA; Porto, 2008).
Numa rápida avaliação entre vários sistemas, pode-se observar que a aplicação de
recursos nas diversas áreas e políticas sociais deve considerar o percentual do PIB
aplicado, o gasto per capita e o percentual do gasto público.
O Brasil, apesar de apresentar um percentual do PIB gasto com a saúde bastante

razoável, se comparado aos outros países de sistema universal, revela um gasto per
capita muito baixo, refletido pelo baixo percentual do investimento público no sistema.
Tabela 1. Países selecionados com sistema de saúde de acesso universal segundo % do PIB do gasto setrorial, per
capita público (em US$PPP) e % do gasto público em relação ao gasto total com saúde, 2007
PAÍSES 5% DO pib per capita público % do gasto público

Austrália 8,9 2,266 67,5
Brasil 8,4 348 41,6
Canadá 10,1 2,730 70,0
Cuba 10,4 875 95,5
Reino Unido 8,4 2,446 81,7
Suécia 9,1 2,716 81,7
Como já vimos, no Brasil, a partir da implantação do SUS, como sistema universal,

a saúde passa a integrar o bojo da Seguridade Social, juntamente com a assistência e
previdência social.
No que diz respeito ao financiamento, o art. 195 da Constituição Federal afirma que “a
seguridade social será financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos
termos da lei, mediante recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados,
do Distrito Federal e dos Municípios”. Assim, a responsabilidade pelo financiamento do
SUS é das três esferas de governo.
Integram o Orçamento da Seguridade: i) a contribuição sobre a folha de salários, paga

por empresas e empregadores; ii) a contribuição para o financiamento da Seguridade
Social (Cofins); iii) a contribuição sobre o lucro líquido (CSLL); iv) o PIS/Pasep; v)
Impostos gerais da União.
42
FinAnCiAmEnto E orgAnizAção do SiStEmA dE SAúdE PúbliCA no brASil │ unidAdE úniCA
Por determinação Constitucional (C.F., ADCT, Art. 55) e pela Lei de Diretrizes
Orçamentárias (lDO), uma parcela equivalente a 30% do Orçamento da Seguridade
Social (OSS) deveria ser destinada à saúde. A esses recursos, de origem federal, deveriam
ser acrescidas, segundo a Constituição federal, as receitas provenientes dos tesouros
estaduais e municipais que viabilizassem o financiamento do sistema. Efetivamente,
porém, esse percentual nunca foi cumprido (vIAnnA,1992).
Na segunda metade da década de 1990, dada a irregularidade dos aportes de

receita ao OSS, o MS encampa e lidera a luta pela criação de uma fonte específica
de financiamento para a Saúde, a Contribuição Provisória sobre a Movimentação
Financeira (CPMF). Aprovada no final de 1996 e implantada em 1997, a CPMF
não gerou o aumento de recursos esperado, por ter sido acompanhada pela
substituição de fontes, decrescendo a importância da CSLL e da COFINS no
orçamento do MS. Em 1999, a CPMF deixa de ser fonte exclusiva da Saúde,
passando a financiar a Previdência e, a partir de 2001, o Fundo de Combate à
Pobreza. A CPMF foi extinta em dez/2007.
Em função das inconsistências na aplicação dos recursos na saúde, foi promulgada

a Emenda Constitucional no 29 (EC no 29), que estabeleceu um patamar mínimo de
recursos a serem aplicados pelas três esferas de governo para financiar as ações e
serviços públicos de saúde, da seguinte forma:
» no caso da União: valor apurado no ano anterior, corrigido pela variação

nominal do Produto Interno Bruto (PIB);
» no caso dos estados e do Distrito Federal: 12% do produto da arrecadação

de impostos e transferências constitucionais; e
» no caso dos municípios: 15% do produto de arrecadação de impostos e

transferências constitucionais.
A base vinculável da receita é proposta por impostos próprios e por transferências,

conforme abaixo representado:
Quadro iii. composição da base vinculável das receitas de estados e municípios para cumprimento da ec no 29.
Receitas de impostos estaduais ICMS – Imposto sobre operações relativas à Circulação de Mercadorias e
prestação de Serviços de transporte interestadual e de comunicação
IPVA – Imposto sobre Propriedade de Veículos Automotores
ITCMD – Imposto sobre a Transmissão causa mortis e Doações de bens
e Direitos
43
Receitas de impostos municipais IPTU – Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana
ISS – Imposto sobre Serviços de qualquer natureza
ITBI – Imposto sobre transmissão de bens e imóveis intervivos
Receitas de impostos transferidos pela União aos estados FPE – Fundo de Participação dos Estados e do Distrito Federal
IRRF – Imposto de Renda Retido na Fonte
IPI Exportação – Imposto sobre Produtos Industrializados Importados
ICMS Exportação (Lei Kandir) – Lei Complementar no 87/96
Receita de impostos transferidos pela União aos municípios ITR – Imposto Territorial Rural
FPM – Fundo de participações dos Municípios, IRRF, ICMS, IPVA, IPI
exportação, ICMS Exportação (Lei Kandir)
Transferências financeiras constitucionais e legais dos estados ICMS (25%), IPVA (50%), IPI Exportação (25%), ICMS Exportação – Lei
aos municípios Kandir (25%)
Receita da Dívida Ativa Tributária de Impostos
Fonte: Ugá & Santos, 2005
Enquanto o OSS institui as fontes de financiamento, estáveis, sem vinculá-las, a lógica

que norteou a proposição da EC no 29 foi a de vincular os recursos para a saúde, nas três
esferas de governo.
Em que pese a sua urgência, a EC no 29 vem tramitando pelo Congresso desde 2003,
aguardando a regulamentação, sinalizando, claramente, a falta de empenho do
Executivo e Legislativo.
No que diz respeito à sistemática de repasses de recursos do governo federal, a legislação

prevê o repasse Fundo a Fundo, obedecendo aos seguintes critérios:
Critérios para transferência de valores aos estados e municípios:

1. perfil demográfico da região;
2. perfil epidemiológico da população a ser coberta;
3. características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área;
4. desempenho técnico, econôminco e financeiro no período anterior;
5. níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais.
O repasse Fundo a fundo consiste na transferência regular e automática de

valores do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para os fundos estaduais e municipais,
independentemente de convênios ou instrumentos similares.
A Lei no 8.142, que normatiza as transferências intergovernamentais de recursos

financeiros na área da saúde, define, as alocações de recursos da seguinte forma:
I - despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, seus órgãos e entidades, da

administração direta e indireta;
II - investimentos previstos em lei orçamentária, de iniciativa do Poder Legislativo e

aprovados pelo Congresso Nacional;
44
III - investimentos previstos no Plano Quinquenal do Ministério da Saúde;
IV - cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios,

Estados e Distrito Federal.
Em parágrafo único, estabelece que os recursos referidos no inciso IV destinar-se-ão a

investimentos na rede de serviços, à cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e
às demais ações de saúde.
A partir da instituição do Pacto pela Saúde, as transferências de Recursos para estados

e municípios são feitas em cinco (5) blocos de financiamento; isso significa maior
autonomia dos gestores para investimentos de acordo com as necessidades locais,
entretanto a transferência de recursos entre os blocos não é permitida.
Quadro IV. Composição dos blocos de financiamento da política de saúde. Brasil 2007
Bloco COMPOSIÇÃO
»» Piso de Atenção Básica Fixo - PAB Fixo
Atenção Básica
»» Piso de Atenção Básica Variável – PAB Variável
»» Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar –
Atenção de Média e Alta complexidade ambulatorial e MAC
hospital
»» Fundo de Ações Estratégicas e Compensatórias - FAEC
»» Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde
Vigilância em Saúde
»» Vigilância Sanitária
»» Básico da Assistência Farmacêutica
Assistência Farmacêutica
»» Estratégico da Assistência Farmacêutica
»» Medicamentos de Dispensação Excepcional
Gestão do SUS »» Qualificação da Gestão do SUS
»» Implantação de Serviços de Saúde
Fonte: Ministério da Saúde, Pacto pela Saúde, 2007
Os Modelos de Parceria Público Privadas (PPP) na

saúde
No início da década de 1990, um fenômeno relevante para as políticas públicas no

Brasil é a proliferação de modalidades alternativas à administração estatal direta, nos
hospitais públicos, envolvendo novas formas de gerência e de inserção dos profissionais
de saúde.
Implantado no final dos anos 1990, o modelo de Parceria Público Privada teve no estado
de São Paulo – onde, possivelmente, se encontra o maior número de experiências,
principalmente no âmbito das OSS – seu grande marco. Outro grande marco referiu-
se à experiência da Rede Sarah, que, por meio da Parceria Público Privada (PPP), é
gerenciada pela Associação das Pioneiras Sociais (APS) – entidade de serviço social
45
autônomo, de direito privado e sem fins lucrativos – desde 1991, quando foi firmado o
primeiro Contrato de Gestão que explicita os objetivos, as metas e os prazos a serem
cumpridos.
Cada vez mais comum, nos dias de hoje, a colaboração entre setor público e setor privado
na assistência à saúde se dá mediante dos modelos de Organizações Sociais de Saúde
(OSS), Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), Fundações de
Apoio, Serviço Social Autônomo e outras Entidades do Terceiro Setor.
No âmbito da saúde, no estado de São Paulo, a PPP representou uma alternativa para
colocar em operação hospitais semiconstruídos, nos anos 1980. Mais tarde, já no âmbito
da Secretaria Municipal de Saúde do município de SP, o Programa de Saúde da Família
(PSF) passou a fazer parte desse rol de serviços geridos pela PPP.
Atualmente, devido a problemas de financiamento nos hospitais públicos, principalmente

daqueles com caráter filantrópico, está sendo desenhada mais uma modalidade de
parceria, dessa vez com destaque para os grandes hospitais sem finalidade lucrativa,
que prestam serviços para o SUS ou dispõem de competências ditas estratégicas
(VECINA; MALIK, 2007). Pode-se observar uma nova inserção desses hospitais, no
sistema público, em um movimento de aproximação, que busca desenvolver modelos
de parceria, nos quais assumem e/ou compartilham a funções de gestão, viabilizam
investimentos e desenvolvem atividades específicas de treinamento.
Essa aproximação também vem sendo sentida em outras modalidades de atenção e

complexidade, tendo início com a parceria para administração de unidades ambulatoriais
(assistência médica ambulatorial), em alguns estados brasileiros.
Do ponto de vista legal, o modelo prevê que o poder público repasse recursos para
as organizações privadas e que, dentro de determinadas regras, o programa, seus
trabalhadores e seus recursos sejam gerenciados privadamente, porém com finalidade
pública. No entanto, para Vecina e Malik (2007), especialistas no assunto, esses modelos
de relacionamento público-privado não tratam apenas de recursos financeiros. Existe
com frequência a intenção de interferir na realidade e de eliminar o fosso entre os dois
setores.
46
Para (não) Finalizar
no Brasil, existem obstáculos estruturais que precisam ser superados para que haja
êxito em qualquer uma das políticas públicas vigentes, e a saúde não se exclui. Desde as
profundas desigualdades sócioeconômicas e culturais à corrupção que assola a máquina
burocrática.
Um dos principais desafios para a consolidação do SUS, portanto, é superar a esses

conflitos, compatibilizando a afirmação da saúde com o direito à cidadania e o respeito
a essa imensa diversidade regional. Isso implica mudanças...
O arcabouço do SUS é excelente, seus princípios muito oportunos, sua normatização

extremamente bem cuidada, mas o que falta?
Falta muita! E é preciso encarar essa reflexão para, então, podermos contribuir para
o fortalecimento do Sistema Único de Saúde. Tensionado, cheio de contradições, é
verdade, mas democrático, oportuno, integral. E esses valores precisam ser praticados
cotidianamente, para que a população possa se beneficiar de uma maneira muito mais
resolutiva e eficiente dessa estrutura.
Os desafios são muitos... E você, está tentado a enfrentá-los?
Então vamos...
47
Referências
ALMEIDA, C. Reforma de sistemas de saúde: tendências internacionais, modelos e

resultados. In: GIOVANELLA L Escorel et al (org). Políticas e sistema de saúde no
Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; CEBES, 2008.
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil.

Brasília: Senado Federal, 1988.
_______. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS. Brasília: CONASS, 2011.

Coleção PROGESTORES - Para entender a gestão do SUS. Vol 1.
_______. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O Financiamento da Saúde.

Brasília: CONASS, 2011. Coleção PROGESTORES - Para entender a gestão do SUS.
Vol 2.
_______. Emenda Constitucional no 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os

artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e acrescenta artigo ao Ato das
Disposições Constitucionais Transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o
financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União. Brasília,
DF, 14 set. 2000.
_______. Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições

para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento
dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília,
p. 18.055, 20 set. 1990.
_______. Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação

da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde – SUS, e sobre as transferências
de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da
União, Brasília, 31 dez. 1990.
_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa.

Decreto no 7.508, de 28 de junho de 2001: regulamentação da Lei no 8.080/90
/Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2011.
_______. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução no 322, de

8 de maio de 2003. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 4 dez. 2003.
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Finkelman, Jacobo (Org.). Caminhos da saúde pública no Brasil. Rio de Janeiro:
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FAVARET, A. C. S. C; BENEVIDES, R.P.S. Gestão orçamentária e financeira

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Para (não) Finalizar...................................................................................................................... 47

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Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

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