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Doença renal no paciente com DM - nefropatia

diabética
Ana Beatriz Galgaro 2023/2
Grupo de transtornos metabólicos que compartilham o fenótipo de hiperglicemia
Nos EUA é a primeira causa em adultos de nefropatia em etapa terminal, amputações de MMII e amaurose em adultos.
DM TIPO 2

Prevalência em mais de 90% em todo mundo

Frequentemente associado à obesidade e ao envelhecimento

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 Polifagia, polidpsia, poliúria e perda de peso - 4ps de sinais e sintomas do diabético
Complicações da diabetes
Tipo: 1

Fome frequente;

Sede constante;

Vontade de urinar diversas vezes ao dia;

Perda de peso;

Fraqueza;

Fadiga;

Mudanças de humor;

Náusea e vômito.

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 Tipo: 2

Fome frequente;

Sede constante;

Formigamento nos pés e mãos;

Vontade de urinar diversas vezes;

Infecções frequentes na bexiga, rins, pele e infecções de pele;

Feridas que demoram para cicatrizar;

Visão embaçada.

Complicações da diabetes:

Doença renal no diabetes

Principal causa de ingresso em terapia renal substitutiva

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 espectro de formas de doença renal associada ao DM

Curso natural a perda da TFG e proteinúria, mas existem outras manifestações combinadas, com ou sem queda da TFG e proteinúria.

Doença renal diabética x nefropatia diabética

Doença renal diabética - presença de albuminúria ou de diminuição de TFG estimada ou de ambas. Notavelmente, a doença renal diabética
não indica um fenótipo patológico específico

Engloba todos os casos que os achados histológicos são característicos do diabetes, mas que pode ter influência adicional de outros fatores,
que dependendo tem maior probabilidade de uma injúria renal.

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 Em teoria, necessitaria de biópsia renal para diferenciar ambas.
O termo “nefropatia diabética” deve ser, portanto, reservado somente para pacientes com proteinúria detectável persistente, em geral associada a
uma elevação da pressão arterial (PA).

A3 - uma macroalbuminúria ou albuminúria muito aumentada

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 A albuminúria pela urina e a TFG pela creatinina - na amostra casual de urina intervalo de 3 a 6 meses, dependendo do resultado da albuminúria
e também dos outros fatores relacionados a saúde do paciente.

Pode se fazer albuminúria em amostra aleatória ou relação albumina/ creatinina

Excelente correlação com a medida em urina de 24h.

Screening
DM2 no momento que dg já deveria pedir TFG (creatinina); que todos problemas a mais estejam compensados para que os valores sejam
fidedignos.

Albuminúria >14 mg/L sugere risco aumentado de CV e renal; mas o ponto de corte é 30, não diminui o ponto de corte porque:

O que deveria fazer era acompanhar mais frequentemente.

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 Sinais de alerta para investigar outra nefropatia

Menos de 5 anos da doença é um tempo muito pequeno para a diabetes causar algo tão abrupto e progressivo;

Nefropatia diabética

Complicação crônica que acomete 35% dos pacientes com dm tipo 1 e sendo principal causa de morte; afeta cerca de 10-40% dos pacientes com
DM II em que a principal causa de morte é a DCV.

Sobrevida do paciente com ND

aumento da mortalidade

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 DM tipo 1 - sem proteinúria: aumento da mortalidade em 2 a 3 vezes

Com proteinúria: aumento da mortalidade em 20-200 vezes.

HAS

DM II - HAS precede o aparecimento da DM em anos e décadas

DM I - quase sempre relacionada com a doença do parênquima renal

Hipertensão pré dm aumenta o risco para nefropatia diabética

DM com ND aumenta a prevalencia de HAS,mais no tipo II

Características clínicas
Mudanças funcionais e estruturais:

Estruturais: expansão mesangial, espessamento da membrana basal glomerular, lesão podocitária e por ultimo esclerose glomerular.
Funcionais: hiperfiltração, albuminúria, hematúria (menos frequentemente) e, em muitos pacientes, doença renal crônica progressiva.

Por ultimo a esclerose glomerular, que é irreversível.

Evolução natural da doença nefropatia diabética

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 Focal ou glomérulo esclerose nodular - mais características mas não mais frequente
Difusa é a mais frequente

proteinuria que nao tem retinopatia diabetica tem de se buscar outros glomerulopatias. Se já tem retinopatia diabética muito possível que as
causas renais sejam da diabetes, nesse caso na maioria das vezes não se faz biópsia.
Nos últimos anos tem sido reconhecido que essa evolução nem sempre acontece, já que há pacientes que perdem filtração glomerular sem
desenvolver albuminúria, fato associado a fatores múltiplos como hipertensão, dislipidemia, obesidade e idade.

ND E RETINOPATIA
DBT I

Quase sempre têm outros sinais de doença microvascular diabética, como retinopatia e neuropatia.

Geralmente precede o início da nefropatia nesses pacientes

DBT II

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 Pouco menos previsível;

Mais da metade dos pacientes com retinopatia possuem ND

OUTRAS CAUSAS DEVEM SER BUSCADAS SE A RETINOPATIA DIABÉTICA ESTIVER AUSENTE.

Assim DM II com proteinúria marcada e retinopatia, provavelmente possuem nefropatia diabética e dessa forma não precisam de
exames adicionais para diagnóstico. Enquanto aqueles sem retinopatia tem alta frequência de doença glomerular não diabética.

Patogênese
Muitas vias podem levar a nefropatia diabética, muitas situações ocasionados.

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 Albumina glicosilada a mais característica e que é irreversível e forma produtos de glicosilação avançada.

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 A via do poliol é bem importante - com aumento de glicose, aumenta sorbitol e essa via de poliol aumenta, causa estresse osmótico, com
aumento dos radicais livres de O2 que levam ao estresse oxidativo.
As marcas da ND são

Expansão mesangial

Glomeruloesclerose diabética nodular (tem pergunta de prova - a lesão característica da ND).

Glomeruloesclerose difusa - em estágios mais avançados

Estágios iniciais - aumento variável no número e tamanho das células mesangiais associado a um aumento da deposição de MEC.
Estágios posteriores - perda geral de células mesangiais.

Hiperfiltração glomerular

Um dos principais mecanismos de lesão renal comum em fases precoces (por isso no inicio pode ter TFG aumentada). É reversível com
controle glicêmico.

Aumento da reabsorção de sódio e feedback tubuloglomerular

AUMENTO DA REABSORÇÃO DE SÓDIO E FEEDBACK TUBULOGLOMERULAR - A reabsorção de sódio tubular melhorada, devido
ao aumento do transporte de sódio-glicose, levando à expansão do volume de fluido extracelular pode ser um fator adicional que contribui para o
aumento da TFG. O aumento da reabsorção proximal diminui inicialmente a distribuição distal do fluido, o que, ao ativar o mecanismo de
feedback tubuloglomerular na mácula densa, pode elevar o GFR através da dilatação da arteríola aferente

Mecanismos da proteinúria
Paciente diabético perde proteína:

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 Na barreira de filtração tem proteínas, uma chamada nefrina (proteína controladora de permeabilidade), quando tem angiotensina elevada,
acaba estimulando angiotensina II que inibe a nefrina, assim parte da barreira de filtração deixa de existir e por conta disso a barreira passa
deixa vazar proteína - por isso que uma das terapêuticas é B bloqueador. Além dos casos abaixo.

Hipertrofia renal

Observado logo após o início do diabetes

rins podem aumentar vários centímetros - professor nunca viu esse super aumento

Aumento do número de células mesangiais e de alças capilares.

Hipertrofia Glomerular

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 Proliferação e hipertrofia das células epiteliais tubulares

CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA

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 Tratamento

Controle glicêmico:

Alvo é uma glicada ≤ 7% - HbA1c > 8% e < 6,5% foram relacionados a maior mortalidade
O tratamento intensivo da hiperglicemia em indivíduos com DM1 ou DM2 É RECOMENDADO para PREVENÇÃO DE DRD.
O controle intensivo da hiperglicemia é RECOMENDADO em indivíduos com DM para REDUZIR A ALBUMINÚRIA

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 Quando tudo controlado há excreção de albumina → assim segue a tabela

Sem HAS controla fatores de risco

Em microalbuminúria

Iniciar IECA ou BRA

Cuidar alteração de creatinina sérica, potássio sérico e TFG e realizar restrição de sódio e potássio, ou que possa adquirir hipercalemia, nesse
caso deve ver se existe um fator que pode ser corrigido, procurar acidose metabólica secundária, ver se não tem medicamento causando - em
relação a TFG com IECA ou BRA no máximo reduzir 30%, se reduzir mais é preciso suspender, a causa mais comum é estenose de artéria
renal.

Controle glicêmico

O principal alvo do paciente

HbA1c >8 e <6,5% foram relacionado a maior mortalidade - portanto o alvo ficou em ≤7%

o controle o mais perto de 7%, melhora valor de albuminúria

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 Uma das complicações da metformina com TFG reduzida sem alteração de dose é acidose/ alcalose.
Estágio IV e V - Doença renal do diabetes grave

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 Todas as medicações e a taxa de filtração glomerular

Controle da pressão arterial

KDIGO: PA<130/80 OU 140/90

As terapias anti-hipertensivas, independentemente do agente usado, reduzem a EAU (Excreção de albumina urinária), retardam a progressão
da nefropatia, adiam o comprometimento renal e melhoram a sobrevida em ambos os tipos 1/2.

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 Inibidores do SRAA

Renoproteção independente da PA devido os efeitos celulares

Reduz a proteinúria e retarda a progressão da DRC, independentemente dos valores pressóricos

IECA + BRA Não é recomendado: hipercalcemia, piora da função renal, hipotensão postural e síncope.

Benefício: inibe angiotensina mantendo barreira de filtração intacta e causando vasodilatação da dilatada.

Outros agentes anti-HAS e anti-proteinúrico

Diurético de alça /tiazídico + IECA/BRA = + eficaz que tratamento isolado.

Bloqueador dos Canais de Cálcio = Di-Hidropiridínicos (Nifedipina/Anlod) -> Sem efeito Anti-prot

Não DHI (Diltiazem / Verapamil) -> Efeito (Estudos BCCDs e BCCnds) -> Usar em combinação com IECA/BRA.

Antagonistas do receptor mineralocorticoide = Deve ser considerado para proteção renal, em associação com os IECAs ou BRAs.

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 Não DHI tiveram beneficio quando associados ao IECA ou BRA, assim como antagonistas do receptor mineralocorticoide.
Espironolactona em doses altas realmente geram ginecomastia importante e disfunção sexual. Pode levar à importante redução da albuminúria.

Umas das medicações para quem tem alteração da função renal

Frialta (Finerenona):

DM 2

Albuminúria >30mg/g

iECA/BRA (doses máximas toleráveis)

TFG ≥ 25 a 75 mL/min/1,73 m2

K+ sérico ≤ 4,8 mEq/L

Aos pacientes que utilizam:

Menos queda da TFGe > 40% por pelo menos 4 semanas.
Menos progressão para diálise ou morte renal.
Menos morte cardiovascular, IAM, AVE não fatal, hospitalização por insuficiência cardíaca.
Inibidores do cotransportador de sódio glicose 2:
Diversos benefícios

Dapagliflozina 10mg - 1x ao dia

empaglifozina 10 a 25mg -1x ao dia

Canaglifozina 100 a 300mg 1x ao dia

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 Ação:

Inibe a absorção de glicose e sódio no túbulo proximal por meio da inibição do receptor SGLT2, levando à glicosúria e natriurese.

Redução estimada da glicemia de jejum: 30 mg/dL e HbA1C: 0,5%-1,0%

Vantagens:

Redução de eventos cardiovasculares e mortalidade cardiovascular em pessoas com diabetes e DCV.

Redução de internação por Insuficiência Cardíaca

Redução de desfechos renais

Raramente causa hipoglicemia

Redução discreta de peso

Redução da Pressão arterial

Efeitos colaterais mais vistas é infecção genital por conta da glicosúria;

Infecções urinárias numa proporção bem menor

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